Socialpædagogisk Center, Klyngehusene

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 15. juli 2020 givet påbud til Socialpædagogisk Center, Klyngehusene om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, et tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver, tilstrækkelig journalføring, systematisk indhentelse af informeret samtykke og udarbejdelse og implementering af instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Socialpædagogisk Center, Klyngehusene:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor fra den 15. juli 2020.
  2. at sikre et tilstrækkeligt grundlag for på forsvarlig vis at varetage påtagede sundhedsfaglige opgaver fra den 15. juli 2020,
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 15. juli 2020.
  4. at sikre systematisk indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling fra den 15. juli 2020.
  5. at sikre udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling fra den 15. juli 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 21. februar 2020 et varslet planlagt tilsyn med Socialpædagogisk Center, Klyngehusene, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Socialpædagogisk Center, Klyngehusene er en del af Næstved Kommunes samlede botilbud til borgere med behov for støtte. Målgruppen er voksne over 18 år med fysisk/psykisk nedsat funktionsevne, udviklingshæmning herunder nedsat evne til at kommunikere og udad reagerende adfærd.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter og fire medicinbeholdninger.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der ikke var sikret et tilstrækkeligt grundlag for varetagelse sundhedsfaglige opgaver, at journalføringen var mangelfuld, at der ikke systematisk blev indhentet informeret samtykke og at der ikke var en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der i en af medicingennemgangene ikke var ordineret maksimaldosis for et præparat, der skulle anvendes i forbindelse med epileptiske kramper.

I to medicingennemgange var der ikke overensstemmelse mellem det aktuelle handelsnavn på medicinlisten og i patienternes medicinbeholdning.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis den sundhedsfaglige dokumentation ikke er entydig og indeholder tilstrækkelige og korrekte oplysninger, eller hvis medicinlisten ikke er ajourført.

Det blev herudover konstateret, at der i en af de gennemgåede medicinbeholdninger var et præparat med overskredet holdbarhedsdato (tablet Diazepam med udløbsdato 12/2019) og der blev fundet beholdere med håndsprit, hvor udløbsdatoen var overskredet.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er tilsvarende styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

I en af medicinbeholdningerne var aktuel medicin ikke adskilt fra uaktuel medicin og i en anden medicingennemgang var der en fast ordination på tablet Panodil, som ikke kunne findes i patientens medicinbeholdning. Det blev under tilsynet oplyst, at patienten ikke længere havde behov for medicinen.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om medicinhåndtering udgør en væsentlig fare for patientsikkerheden, da reglerne skal sikre, at medicinhåndteringen sker på forsvarlig vis.

Endelig blev det ved tilsynet konstateret, at der var en patient der fik afføringsmiddel tre gange ugentligt, uden at dette var ordineret af en læge og uden at det fremgik af medicinlisten.

Det er styrelsens opfattelse, at den konstaterede praksis, hvor personale ved Socialpædagogisk Center, Klyngehusene har udleveret medicin til en patient uden at have fået delegeret denne opgave og uden at være instrueret heri, er i strid med reglerne om forbeholdt virksomhed og delegation til medhjælp.

Det er på baggrund heraf styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig fare for patientsikkerheden, at der udøves den nævnte forbeholdte virksomhed ved personale, der ikke har den fornødne autorisation eller delegation hertil.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der var en instruks for medicinhåndtering på behandlingsstedet, men må på baggrund af de ovenfor beskrevne fund konstatere, at denne ikke er tilstrækkeligt implementeret.

Grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver

Styrelsen konstaterede, at i to ud af tre gennemgåede journaler var patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger ikke fuldstændigt dokumenteret, oversigterne over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlige læger var mangelfulde, og der var ingen beskrivelser af aktuel pleje og behandling. I den tredje journal der blev gennemgået, var der ingen beskrivelser af aktuelle og potentielle problemstillinger, oversigter over sygdomme og funktionsnedsættelse samt beskrivelser af aftaler om kontrol med de behandlingsansvarlige læger var mangelfulde, og beskrivelsen af den aktuelle pleje og behandling var mangelfuld.

Det blev ved tilsynet oplyst, at der var en opgavefordeling mellem Sundhedsteamet på Socialpædagogisk Center og Klyngehusene, hvor det som udgangspunkt var Sundhedsteamet der varetog opgaver efter sundhedsloven. Sundhedsteamet vurderede i hvilket omfang, opgaverne kunne overdrages til det pædagogiske personale i Klyngehusene.

Det var kun sygeplejersken fra Sundhedsteamet, der havde adgang til at dokumentere sygeplejefaglige problemområder i patientjournalerne. Øvrige personalegrupper havde kun ”se-adgang” til den del af journalerne.

Det pædagogiske personale havde et indgående kendskab til patienterne og kunne redegøre for patienternes aktuelle og potentielle problemer og for iværksat pleje og behandling. Disse vurderinger blev dog ikke systematisk dokumenteret i journalerne.

Det er styrelsens opfattelse, at varetagelse af de opgaver, der bliver varetaget i Klyngehusene efter overdragelse fra Sundhedsteamet forudsætter, at der fra Sundhedsteamets side foreligger et tilstrækkeligt grundlag i den sundhedsfaglige dokumentation om patientens aktuelle og potentielle problemer, oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og beskrivelser af aktuel pleje og behandling.

Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at Klyngehusene altid har et selvstændigt ansvar for den behandling, som behandlingsstedet udfører. Oplever behandlingsstedet ikke at kunne udføre en sundhedsfaglig opgave forsvarligt, bør det sikres, at der opnås de fornødne patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige rammer i form af tilstrækkelige oplysninger i dokumentationen.

På baggrund af de konstaterede fund under tilsynsbesøget er det styrelsens vurdering, at der ikke konsekvent var sikret et tilstrækkeligt grundlag for at kunne varetage de sundhedsfaglige opgaver, som blev overdraget fra Sundhedsteamet.

Det er styrelsens vurdering, at dette udgør væsentlige problemer af betydning for patientsikkerheden.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at den sundhedsfaglige dokumentation generelt var uoverskuelig og usystematisk, og der manglede henvisninger til diverse beskrivelser som lå i den pædagogiske del af journalen.

Personalet var ikke blevet oplært i at udfylde en sundhedsfaglig journal og derved fremgik flere oplysninger ikke af journalerne.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at instruksen for sundhedsfaglig dokumentation var utilstrækkelig, idet den ikke var handlingsanvisende i forhold til at skabe sammenhæng i den sundhedsfaglige dokumentation, og at instruksen ud fra de konstaterede fund ikke kan anses for at være tilstrækkeligt implementeret på behandlingsstedet.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede, at personalet ikke var bekendt med regelsættet om patienters retsstilling.

Styrelsen lægger derfor til grund, at det ikke er sikret, at der systematisk bliver taget stilling til patienternes habilitet og indhentes informeret samtykke til pleje og behandling.

Personalet oplyste dog, at de altid informerede og medinddrog patienter og pårørende i beslutninger vedrørende undersøgelser og behandling.

Styrelsen har imidlertid ved vurderingen lagt vægt på, at det ikke blev dokumenteret i journalen, at der er foretaget en vurdering af handleevnen eller at der er indhentet informeret samtykke til plejen og behandlingen, selvom der er pligt til at journalføre dette.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Instruks

Styrelsen konstaterede, at der på Socialpædagogisk Center, Klyngehusene var en instruks der beskrev personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling i forhold til medicinhåndtering, men instruksen beskrev ikke personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling for de øvrige sundhedsfaglige opgaver, der blev udført på stedet.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Socialpædagogisk Center, Klyngehusene skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling i forhold til de sundhedsfaglige opgaver, der bliver varetaget på stedet.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver, journalføring, informeret samtykke og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.