SI Ella Mariehjemmet

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 17. januar 2020 givet påbud til S/I Ella Mariehjemmet om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematisk foretagelse af sygeplejefaglige vurderinger, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt S/I Ella Mariehjemmet:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder at udarbejde og implementere en tilstrækkelig instruks herfor fra den 17. januar 2020,
  • at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 17. januar 2020,
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre dokumentation for indhentet informeret samtykke fra den 17. januar 2020, og
  • at sikre udarbejdelse og implementering af instrukser for pludselig opstået sygdom/ulykke og fravalg af livsforlængende behandling, og udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for hygiejne fra den 17. januar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 12. december 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med S/I Ella Mariehjemmet. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 26. august 2019 modtog en bekymringshenvendelse fra en tidligere ansat på S/I Ella Mariehjemmet. Styrelsen besluttede på baggrund af henvendelsen at foretage et reaktivt tilsyn på behandlingsstedet.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der ikke systematisk blev foretaget sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld og at der var sundhedsfaglige instrukser, der var utilstrækkelige eller manglede helt.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede at der i en stikprøve ikke var en behandlingsindikation på et præparat (Prednisolon). I en anden stikprøve manglede der en opdatering af det aktuelle handelsnavn på et præparat (pulver Moxalole). I en tredje stikprøve var patienten i aktuel behandling med et præparat (creme Dermovat), som ikke fremgik af medicinlisten.

I en af stikprøverne var der på medicinlisten anført to aktuelle præparater på patientens medicinliste til behandling af hæmorider. Det drejede sig om creme Proctosedyl og creme Doloproct. Creme Proctosedyl var ikke i medicinbeholdningen, og personalet oplyste, at patienten kun skulle have creme Doloproct ifølge aftale med egen læge, idet creme Proctosedyl ikke kunne fremskaffes fra apoteket tilbage i november måned. Der forelå ingen tydelig korrespondance med egen læge om dette.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres, hvis ordinationer ikke følges, samt hvis medicinlisten ikke stemmer overens med ordinationen.

Det blev herudover konstateret, at der i en af stikprøverne ikke var anbrudsdato på en creme (Betnovat) med begrænset holdbarhed efter anbrud.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om medicinhåndtering udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at i ingen af de gennemgåede journaler var patienternes aktuelle og potentielle problemer fyldestgørende beskrevet.

I en journal hos en patient med insulinkrævende diabetes manglede der eksempelvis en beskrivelse af patientens neuropati, hud og slimhinder, støtte ved ernæring, smerter og depression. I en anden journal manglede der en beskrivelse af patientens tryksår, kompressionsbehandling og smerter.

I en tredje journal manglede der en opdateret beskrivelse af patientens respiration og cirkulation, idet patienten ikke længere var ilt-bruger. Desuden manglede der en beskrivelse af patientens søvn og hvile, inkontinens og smerter.

I to ud af de tre gennemgåede journaler var der ikke en oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, og i den tredje journal var oversigten mangelfuld, idet der manglede dokumentation vedrørende patientens depression, hypertension og vandladningsbesvær.

I ingen af journalerne var der beskrivelser af aftaler med den behandlingsansvarlige læge om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og funktionsnedsættelser, og det var ikke angivet, hvem der var behandlingsansvarlige læger for de forskellige sygdomme.

Endelig blev det konstateret, at der i alle gennemgåede journaler manglede handlingsanvisninger vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Der manglede for eksempel handlingsanvisninger på hypertensionsbehandling, blodsukkermåling og insulingivning, stomibehandling samt øjendrypning hos en patient med grøn stær. Der manglede dokumentation for flere blodsukkermålinger hos en patient med dysreguleret diabetes som skulle have målt blodsukker dagligt inden insulingivning. 

Personalet kunne generelt ikke redegøre for, om der var taget stilling til de sygeplejefaglige problemområder og om der blev fulgt op herpå.

På den baggrund må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at ingen af de gennemgåede journaler var ført overskueligt og systematisk.

Der blev dokumenteret i to forskellige dokumentationssystemer (Nexus og Cikoia), og der var ikke krydshenvisninger mellem de to journalsystemer. Personalet havde svært ved at navigere mellem de to forskellige systemer og var i tvivl om, hvilke oplysninger, der skulle dokumenteres i hvilket system.

Det blev konstateret, som også anført ovenfor, at det ikke blev sikret, at journalerne indeholdt beskrivelser af foretagne sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, i det omfang der blev taget stilling til dette.

Det blev herudover oplyst, at eksterne vikarer kun havde adgang til Cikoia og ikke til Nexus, hvilket betød, at vikarer ikke havde adgang til de sundhedsfaglige notater i Nexus.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Det er hertil styrelsens opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at vikarer ikke har adgang til alle sundhedsfaglige notater, da vikarerne dermed ikke har mulighed for på tilstrækkelig vis at orientere sig om patienterne, også i forbindelse med akutte opgaver.

Der var herudover fund vedrørende dokumentationen af indhentet informeret samtykke. I to ud af tre journalgennemgange fremgik det ikke af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten var vurderet til helt eller delvist at kunne give et habilt samtykke til pleje og behandling. I tre ud af tre journalgennemgange fremgik det ikke af den sundhedsfaglige dokumentation, om der var indhentet samtykke i forbindelse med lægekontakt og samtykke til behandling.

Personalet redegjorde for en praksis, hvor der altid blev indhentet samtykke fra patienten inden lægekontakt og opstart af behandling, men dette blev ikke journalført.

Det er Styrelsens opfattelse, at utilstrækkelig journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om journalføring samlet set udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Instrukser

Styrelsen konstaterede at der ikke på S/I Ella Mariehjemmet var instrukser for pludselig opstået sygdom/ulykke og fravalg af livsforlængende behandling, og at instrukserne for medicinhåndtering og for hygiejne ikke var tilstrækkelige.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, foretagelse af sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instrukser samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

 

Relaterede links