Rugårdsgruppen

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 26. august 2020 givet påbud til Rugårdsgruppen om at sikre implementering af instruksen for håndtering af risikosituationslægemidler.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Rugårdsgruppen:

  • at sikre implementering af instruksen for håndtering af risikosituationslægemidler fra den 26. august 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 18. juni 2020 et reaktivt, opfølgende tilsyn med Rugårdsgruppen. Det var et opfølgende tilsyn med henblik på at vurdere, om styrelsens påbud af den 28. februar 2020 var efterlevet.

Styrelsen gav den 28. februar 2020 påbud til Rugårdsgruppen om at indstille foretagelsen af forbeholdt virksomhed i form af blodsukkermålinger uden tilstrækkelig delegation hertil, at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor, at gennemføre systematiske sygeplejefaglige vurderinger, tilstrækkelig journalføring, og udarbejdelse og implementering af instrukser for pludselig opstået sygdom/ulykke og fravalg af livsforlængende behandling.

På det opfølgende tilsyn den 18. juni 2020 blev det konstateret, at der på behandlingsstedet nu var tilstrækkelig delegation til foretagelse af blodsukkermålinger, at der blev foretaget sygeplejefaglige vurderinger af alle patienter, at journalføringen blev ført systematisk og overskueligt, at der var udarbejdet fyldestgørende instrukser for pludselig opstået sygdom/ulykke og fravalg af livsforlængende behandling og at instrukserne var implementeret på behandlingsstedet.

Det blev samtidig konstateret, at instruksen for medicinhåndtering fortsat ikke var tilstrækkelig, idet der i forhold til risikosituationslægemidler manglede konkrete handlingsanvisninger for hvordan de forskellige lægemidler skal håndteres.

Rugårdsgruppen indsendte den 3. juli 2020 en nyligt udarbejdet instruks for håndtering af medicin.

Det var imidlertid styrelsens vurdering, at den indsendte instruks fortsat ikke var fyldestgørende, og Rugårdsgruppen blev derfor hørt over et udkast til et påbud om at sikre udarbejdelse af en tilstrækkelig instruks for håndtering af medicin og implementering heraf.

Rugårdsgruppen har i høringsperioden indsendt en opdateret instruks for håndtering af risikosituationslægemidler og beskrivelser af de tiltag, der er iværksat for at sikre implementering af instruksen.

Styrelsen anerkender det arbejde, Rugårdsgruppen har udført i høringsperioden, og konstaterer på den baggrund, at risikoen for patientsikkerheden er nedbragt. Det er dog styrelsens vurdering, at tiltagene og det indsendte materiale ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan anses for tilstrækkeligt implementeret.

Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling, herunder at sikre, at der er den fornødne fokus på at imødegå de særlige risici, som er forbundet med håndtering af risikosituationslægemidler, samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen har på baggrund af tilsynsbesøget og de senere indsendte oplysninger fundet grundlag for at ophæve påbuddet i forhold til at indstille varetagelsen af blodsukkermålinger uden delegation, medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og udarbejdelse af instrukser og erstatte det med et påbud om at sikre implementering af instruksen for håndtering af risikosituationslægemidler.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af instrukser for håndtering af risikosituationslægemidler udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

 

Relaterede links