Rønnebo

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 6. juli 2022 givet påbud til Rønnebo om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt tilstrækkelig journalføring

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Rønnebo:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 6. juli 2022.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 6. juli 2022.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herfor, fra den 6. juli 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 29. marts 2022 og 3. maj 2022 varslede, reaktive tilsynsbesøg på Rønnebo.

Baggrunden for tilsynsbesøget den 29. marts 2022 var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndtering og journalføring på behandlingsstedet. Tilsynsbesøget den 3. maj 2022 blev udført, da styrelsen efter det første tilsynsbesøg vurderede, at der var behov for endnu et tilsynsbesøg med henblik på at tilvejebringe yderligere oplysninger om de sundhedsfaglige forhold på behandlingsstedet.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har endvidere inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 24. juni 2022, hvori der er redegjort for en række tiltag, der er eller vil blive iværksat i forhold til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og journalføring.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøgene på Rønnebo den 29. marts 2022 og den 3. maj 2022 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der var mangler i den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste.

Ved tilsynsbesøget den 29. marts 2022 konstaterede styrelsen i en ud af to stikprøver, at det aktuelle handelsnavn på to præparater ikke fremgik på medicinlisten i forhold til de præparater, der var i beholdningen. Det fremgik endvidere, at medicinmodulet ikke havde mulighed for at skelne mellem enhedstyper på medicinlisten. Det indebar, at uanset om der var ordineret var hele tabletter, halve eller ikke-dispenserbare lægemidler, fremstod det i en samlet enhed på tællelisten. Der var endvidere uoverensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste, idet der i to ud af to stikprøver manglede label med navn og ordination på fire lægeordinerede præparater, og der var således ikke mulighed for sikker identifikation af medicin og patient.

Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2022 konstaterede styrelsen, at det i en ud af tre stikprøver ikke var muligt at kontrollere handelsnavn for det dispenserede, idet de tomme æsker var smidt ud, før det dispenserede medicin var indtaget. I to ud af tre stikprøver fremgik aktuelle handelsnavn i medicinbeholdningen ikke på medicinlisten for tre præparater. I en doseringsæske ud af otte doserede var der dispenseret en tablet for lidt til aften.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres korrekt og systematisk og ikke sikres opdateret.

Medicinbeholdning og mærkning

Ved tilsynsbesøget den 29. marts 2022 konstaterede styrelsen i en ud to stikprøver, at patienten skulle have tablet morfin 5 mg, men der var kun tablet 10 mg i beholdningen. Glasset var uden mærkning med patientens navn og ordinationsoplysninger.

Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2022 konstaterede styrelsen, at der i to stikprøver manglede mærkning med patients navn på to håndkøbspræparater. Præparaterne var adskilt fra øvrige patienters. Desuden konstaterede styrelsen i en stikprøve, at der ikke var mere tablet Olanzapine i beholdningen, og der var ikke umiddelbart bestilt til næste dispensering. I en patients beholdning manglede mixtur laktulose til pn brug (efter behov). Hos en anden patient manglede movikol (mod forstoppelse) i beholdningen. Det blev oplyst, at præparaterne ikke havde været i brug igennem længere tid.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, herunder med mærkning med patientens navn og cpr.nr., idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin, får forkert medicin eller ikke får medicinen til rette tidspunkt, eller at medicin gives til andre patienter.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Ved tilsynsbesøget den 29. marts 2022 konstaterede styrelsen, at der i en ud to stikprøver var udfald i dokumentation for administration af laktulose (ikke-dispenserbart lægemiddel). Begge patienter fik en lang række af ikke-dispenserbare lægemidler, men det var grundet journalsystemets opbygning ikke muligt systematisk at gennemgå kvitteringer på det enkelte præparat. Det var således vanskeligt at få overblik over kvittering for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, idet der ikke var historik på det enkelte præparat, men historik på datoer for alle administrationer, uanset administrationsform. Det var i medicinmodulet muligt at kvittere for al medicin i en ”blok”, uanset at nogle af præparaterne var dispenseret (tabletter) og andre var ikke-dispenserbare lægemidler. Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker korrekt og tilstrækkelig dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Adskillelse af aktuel medicin fra ikke-aktuel medicin

Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2022 konstaterede styrelsen, at der i en stikprøve var der ikke adskillelse mellem aktuel og ikke-aktuel medicin, idet der både var tablet Olanzepine 5 mg og 2,5 mg i aktuel medicin. Det var 2,5 mg der var i brug og svarede til medicinlisten.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin og når medicinen ikke er mærket med patientens navn, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Overskredet holdbarhedsdato og manglende anbrudsdato

Ved tilsynsbesøget den 29. marts 2022 konstaterede styrelsen, at der i en ud af to stikprøver ikke var navn og anbrudsdato på en insulinpen. I en ud to stikprøver var der nitroglycerin i beholdningen, der havde overskredet udløbsdatoen.

Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2022 konstaterede styrelsen i en stikprøve, at der i en beholdning med aktuel medicin var udløbet medicin. Det vedrørte tablet Clozapin, der var udløbet i februar 2022.

Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende. Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at Rønnebo havde en instruks for medicinhåndtering, som imidlertid ikke var tilstrækkeligt implementeret henset til øvrige fund vedrørende medicinhåndtering. I instruksen for administration af medicin fremgik det, at der ved administration af ikke-dispenserbare lægemidler skulle dokumenteres på en kvitteringsseddel for daglig medicin. Dette svarede ikke til den aktuelle arbejdsgang, idet kvittering skete i den elektroniske journal. Endvidere var det muligt at "blok-kvittere", således at der blev kvitteret for al medicinadministration og ikke særskilt for det enkelte ikke-dispenserbare lægemiddel. Det fremgik endvidere ikke af instruks for medicinhåndtering eller de særskilte instrukser for risikosituationslægemidler, hvilke medarbejdergrupper der måtte varetage håndteringen af risikosituationslægemidler.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering samt manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, herunder særligt i forbindelse med akutte situationer og eventuelle nyansættelser.

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering. Det er hertil styrelsens vurdering, at en manglende eller utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Styrelsen har lagt vægt på, at behandlingsstedets instruks manglede en fyldestgørende beskrivelse af håndteringen af risikosituationslægemidler.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Sygeplejefaglig beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer

Ved tilsynsbesøget den 29. marts 2022 konstaterede styrelsen i en ud af to stikprøver, at patientens problemområder var mangelfuldt vurderet. Der var datakonverteret oplysninger fra behandlingsstedets tidligere journalsystem (CSC) i december 2021, men oplysningerne var i den ene journal i flere tilfælde forældede og mangelfuldt beskrevet i forhold til patientens aktuelle sundhedsfaglige problemer. Under et problemområde var en lang række af andre problemer beskrevet, og hele vurderingen skulle derfor læses for at få oplysninger om flere områder. Der stod beskrevet om et større vægttab med reference til den måned (januar), hvor dette var konstateret. Imidlertid var det fra et tidligere år, hvilket ikke fremgik. Der var ikke fulgt op på problemet siden. Det samme gjorde sig gældende med en tidligere fraktur, der også fremgik som aktuel, men ligeledes var fra et tidligere år. Patienten havde en hudsygdom, hvor omfanget og symptomer ikke var tydeligt beskrevet. Denne journal blev tilfældigt udvalgt på tilsynet.

I den anden stikprøve var der foretaget og beskrevet fyldestgørende vurderinger. Dette var foretaget dagen før tilsynet, og journalen var udvalgt på forhånd af behandlingsstedet.

Det blev oplyst på tilsynet, at ca. 7-8 journaler, ud af ca. 30 patienter i hver afdeling, var opdateret, og at flere var i "kladdetilstand".

Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2022 konstaterede styrelsen i en ud af tre stikprøver, at der ikke var foretaget sygeplejefaglige vurderinger, og der vej heller ikke udarbejdet fokusområder/plejeplaner for patientens problemstillinger.

I to ud af tre journaler var der ikke sket vurdering af problemområder, som var relevante. Der manglede et fokusområde vedr. en patients nedsatte vægt. Hos en patient var en nylig kirurgisk intervention mangelfuldt beskrevet. Oplysningerne fandtes kun i bilag. I journalen var det beskrevet, hvor ofte et sår skulle skiftes, men ikke hvordan. Derimod fremgik en forældet sårplejeplan. Der var endvidere modstridende oplysninger om patientens bevægeapparatet og funktionsniveau.

Styrelsen konstaterede samlet, at alle patienterne havde en række af både somatiske og psykiatriske problemstillinger, hertil medicinsk behandling med en række lægemidler som krævede observation på effekt, virkning, bivirkning, men som ikke kan foretages, uden at patienterne er fyldestgørende vurderet. Ingen af patienterne var indflyttet fornyligt.

Medarbejderne kendte patienterne godt og havde høj grad af faglighed, men henset til omfanget af de manglende og/eller mangelfulde vurderinger må styrelsen konstatere, at der ikke kunne redegøres tilstrækkeligt for de manglende sygeplejefaglige vurderinger. Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at der ikke alene var tale om manglende journalføring af vurderingerne i forhold til ovenstående fund.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes. Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med de behandlingsansvarlige læger

Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2022 konstaterede styrelsen i en stikprøve, at patienten havde haft et problem i bevægeapparatet, som havde medført lægekontakt. Det fremgik ikke om problemet var ophørt og hvordan det blev undersøgt. I en stikprøve manglede der i den sundhedsfaglige dokumentation for indikation for en medicinsk behandling for infektion, hvilket kunne forsinke observation og evaluering af effekten på behandlingen. Patienten havde for nylig haft forskellige infektioner. I en stikprøve havde patienten for nylig haft påvirkning af blodtrykket i noget omfang, lægen havde justeret den blodtrykssænkende behandling og det fremgik af journalen, at der skulle følges op ved lægen nogle dage efter på effekten. Det fremgik ikke, hvorvidt lægen havde fulgt op, hvad der var lavet af aftaler og hvornår plejepersonalet igen skulle foretage nye blodtryksmålinger samt målet for disse.

Der kunne ved tilsynet ikke redegøres for de ikke dokumenterede forhold, og styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at der ikke alene var tale om manglende journalføring.

Det fremgik endvidere ved interview, at Rønnebo havde etableret et samarbejde i psykiatrisk regi, hvor der kom en ekstern sundhedsperson. Der var imidlertid ikke etableret et samarbejde med Rønnebo omkring gensidig orientering om observationer eller f.eks. ændringer i den medicinske behandling eller brug af fælles journal, som sikrede at begge parter var bekendt med relevante oplysninger i patientforløbet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres et overblik over sygdomme og funktionsnedsættelser. Det er ligeledes styrelsens opfattelse, at det er nødvendigt, at det dokumenteres, hvilke aftaler der er med de behandlingsansvarlige læger, og hvordan der er handlet i forhold til disse. Overblik over sygdomme, funktionsnedsættelser og aftaler med de behandlingsansvarlige læger udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og udgør en del af grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Urinundersøgelse

Ved tilsynet den 29. marts 2022 konstaterede styrelsen, at der i begge stikprøver var episoder, hvor medarbejderne selvstændigt tog initiativ til at stikse patienternes urin. I den ene stikprøve havde patienten dog afvist, og der var derfor afstået fra det. I den anden stikprøve var patienten bekymret for blod i urinen. Ved urinundersøgelse konstaterede medarbejderen ikke blod, men leucocytter, men vurderede efterfølgende, at der ikke var behov for lægekontakt.

Styrelsen konstaterede, at der ikke var en instruks på behandlingsstedet med mulighed for selvstændig urinundersøgelse samt angivelse af, hvilke rammer medarbejderne kunne udføre dette indenfor.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når personalet udfører urinundersøgelse uden at der er sikret de fornødne rammer i form af en instruks, der fastsætter, hvilke medarbejdere der kan udføre urinundersøgelser og under hvilke forudsætninger, samt hvordan fund ved urinundersøgelse skal håndteres, herunder hvornår der skal tages kontakt til læge, samt hvordan der skal forholdes, hvis en patient afviser urinundersøgelse.

Dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Ved tilsynsbesøget den 29. marts 2022 konstaterede styrelsen, at der i begge stikprøver var mangelfuld opfølgning og evaluering på patienternes sundhedsfaglige problemer. I en stikprøver havde patienten en pn ordination (efter behov) på tablet morfin. Det fremgik ikke af den sundhedsfaglige dokumentation, hvad indikation for behandlingen var, og medarbejderne var usikre på det. Ordinationen var lavet i starten af året under en indlæggelse med et andet problem end det, patienten fik morfin for, og patienten var ifølge dokumentationen først påbegyndt pn morfin i marts måned. Patienten havde siden da fået det næsten dagligt. Det fremgik ikke altid, om der var effekt af behandlingen. I den anden stikprøve var der givet benzodiazepin som beroligende. Her var der i flere tilfælde ikke vurderet effekt af behandlingen. Der var i den ene stikprøve over fire dage ikke dokumentation for måling af blodsukker, selvom blodsukker skulle måles to gange dagligt. Det var en nedre referenceværdi, men ikke en øvre. Patienten havde ikke tendens til afvigende målinger.

Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2022 konstaterede styrelsen i en ud af tre stikprøver, at den behandlingsansvarlige læge havde opsat specifikke kriterier, der skulle reageres på, såfremt de opstod. Det fremgik ved journalgennemgang, at et af forholdene havde været til stede, uden at lægen var blevet kontaktet. Kriterierne og planen var udelukkende beskrevet i et bilag vedhæftet journalen. Hos en patient blev der ofte givet stærk smertestillende medicin pn (efter behov) på grund af smerte et sted i bevægeapparatet (indikation). I et tilfælde var det dog givet mod en anden problemstilling. I flere tilfælde var der ikke evalueret eller beskrevet effekt af behandlingen.

Der kunne ved tilsynet ikke redegøres tilstrækkeligt for de ikke dokumenterede forhold, og styrelsen må lægge til grund, at der er tale om mangler i forhold til udførelse af den nødvendige pleje og behandling opfølgning og evaluering og ikke alene for mangler i journalføringen.

Styrelsen kan på baggrund af det ved tilsynet konstaterede ikke lægge til grund, at samtlige relevante medarbejdere kan få det fornødne kendskab til patientens tilstand, hvilke overvejelser der er gjort, hvilken pleje og behandling der er planlagt, udført, resultatet samt eventuel opfølgning.

Samlet vurdering vedrørende sygeplejefaglige vurderinger

Det er styrelsens vurdering, at de konstaterede fund vedrørende mangelfulde oversigter over patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger, sygdomme og funktionsnedsættelser, aftaler med behandlingsansvarlige læger samt over iværksat pleje og behandling, opfølgning og evaluering herpå, samlet udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Som det fremgår af ovenstående, er det afgørende for patientsikkerheden, at behandlingsstedet sikrer, at der er gennemført tilstrækkelige, systematiske og opdaterede sygeplejefaglige vurdering. Manglende sygeplejefaglige vurderinger medfører, at den nødvendige pleje og behandling ikke kan tilrettelægges ud fra patientens behov og problemområde. Opdaterede og tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger, der er dokumenteret i journalen, er endvidere afgørende for, at medarbejdere, herunder medarbejdere der ikke har kendskab til patienten, f.eks. vikarer, kan danne sig et overblik over patientens sundhedsfaglige problemer og kan handle relevant på observationer på denne baggrund og evaluere en tilstand på bagrund af den iværksatte pleje og behandling.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at behandlingsstedet i overvejende grad havde journaler, hvor der ikke var påbegyndt revurdering af beskrivelsen af de sundhedsfaglige problemer siden implementering af nyt journalsystem. Styrelsen har dog også lagt vægt på, at behandlingsstedet har lagt en realistisk og accelereret plan for opdatering af journalerne inden for en meget kort tidsperiode.

Styrelsen skal endvidere anføre, at det fremgår af den senest fremsendte instruks for sygeplejefaglige vurderinger, at Rønnebo har fastlagt en tidsfrist på to uger for vurdering af de problemområder, som knytter sig patienternes medicinske behandling, og en tidsfrist på to måneder for øvrige områder.

Styrelsen vurderer, at disse tidsfrister er uhensigtsmæssigt lange og indebærer risiko for mangelfulde vurderinger, når der arbejdes med to tidsfrister. Den medicinske behandling kan have indvirkning og betydning for tilgrænsende problemområder.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget 29. marts 2022 og 3. maj 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på Rønnebo ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne ved tilsynsbesøget den 29. marts 2022 konstatere, at journalen indeholdt forældede oplysninger særligt i den ene stikprøve. Styrelsen konstaterede videre, at det var vanskeligt at få overblik over kvittering for administration af ikke-dispenserbare lægemidler. I flere tilfælde var der givet pn. morfin og beroligende medicin, hvor der ikke var evalueret effekt. Når der ikke var evalueret effekt fremgik administrationerne på forsiden af journalen og ikke samlet under præparatet og det var derfor vanskeligt at følge den akkumulerede dosis.

Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2022 konstaterede styrelsen i tre ud af tre stikprøver, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke var systematisk. Der var i journalerne vedhæftet bilag f.eks. fra behandlingsansvarlige læger/enheder eller andre samarbejdspartnere, som indeholdt fagligt relevante oplysninger og oplysninger, der var væsentlige for videre opfølgning, observation og reaktion. Oplysningerne var kun tilgængelige i bilagene og ikke i den del af journalen, som vedrørte det relevante problemområde. Oplysningerne kunne blive, og blev også konstateret, overset. I en ud af tre journaler var der vurderinger, der ikke fremgik under relevant problemområder, men under andre områder. Der var forskellig praksis for, hvor bilag blev lagt ind, og det var derfor nødvendigt, at der blev åbnet flere steder for at se alle bilag. Der var i journalerne ikke relevante henvisninger til, hvor oplysninger kunne fremfindes. I en stikprøve, hvor der i noget omfang var foretaget sygeplejefaglig vurdering, var faglige beskrivelser ikke skrevet under rette problemområde, hvilket indebar risiko for, at det blev overset. Ved dokumentation for, at pn medicin var givet, var det afhængigt af, hvor i journalen der blev slået op, hvilke datoer/givninger der blev set. Behandlingsstedet havde ikke sikret systematik for, hvor oplysninger vedrørende medicinsk behandling blev dokumenteret. Nogle notater blev dokumenteret under ”medicinnotater”, hvor det ikke fremgik, hvilket emne det vedrørte. Det kunne være oplysninger om effekt, tiltag mv. på den medicinske behandling. Andre oplysninger i relation til behandlingen blev dokumenteret under løbende notater. Behandlingsstedet havde ikke sikret en systematisk og sikker praksis for at ”tagge” eller relatere notater så de kunne fremsøges inden for specifikke emner som opfølgning på patienternes problemområder.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation. Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Adgang til journal

Det blev oplyst på tilsynsbesøget den 29. marts 2022, at eksterne vikarer ikke havde adgang til journalen. Det fremgik i forbindelse med tilsynet, at der blev anvendt eksterne vikarer på ugentlig basis.

Det er styrelsens opfattelse, at når vikarer varetager sundhedsfaglige opgaver skal de have adgang til at gøre sig bekendt med de oplysninger i patientjournalen, der er nødvendige for en forsvarlig varetagelse af opgaverne. Det er styrelsens vurdering, at ovenstående udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der ikke er sikret adgang til journaloplysninger for alle relevante personalegrupper.

Styrelsen skal anføre, at behandlingsstedets ledelse i perioden frem til der kan findes et teknisk løsning fortsat på anden vis må sikre, at der etableres procedurer, hvor eksterne vikarer har adgang til at gøre sig bekendt med de oplysninger fra journalen, som er nødvendigt for en forsvarlig varetagelse af pleje og behandling, og hvor pleje og behandling udført af vikarer journalføres i henhold til gældende regler.

Dokumentation af patienternes aktuelle og potentielle problemer

Under tilsynsbesøget den 3. maj 2022 konstaterede styrelsen, at der var mangler i dokumentationen af den udførte faglige vurdering af aktuelle og potentielle problemområder. I to ud af tre journaler var en række af patienternes problemområder vurderet men mangelfuldt beskrevet i journalen. Hos en patient stod der i journalen, at patienten ikke havde eller havde haft misbrug. Et andet sted i journalen fremgik der derimod oplysninger om tidligere misbrug.

Medarbejderne kunne mundtligt redegøre for de faktuelle forhold og at der var foretaget relevante sygeplejefaglige vurderinger, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens opfattelse, at dokumentation af stillingtagen til og vurdering af patienternes aktuelle og potentielle problemområder er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da journalen som arbejdsredskab for de involverede sundhedspersoner udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Dokumentation af patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med de behandlingsansvarlige læger

Ved tilsynsbesøget den 29. marts 2022 konstaterede styrelsen i en ud to stikprøver, at oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser var mangelfuld. Patienten havde en række problemstillinger, som ikke var angivet. Det drejede sig om diabetes, forhøjet kolesterol, stofskiftelidelse, svampeproblemstilling, mave-gener, vitaminmangel og behov for smertestillende. I samme stikprøve, fremgik aftaler med behandlingsansvarlige læger ikke, fraset et enkelt område.

Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2022 konstaterede styrelsen, at der i tre ud af tre stikprøver var mangler i oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser. I en stikprøve var der medicinsk behandling på medicinlisten, hvor den bagved liggende sygdom ikke fremgik på oversigten. I en anden stikprøve fremgik det ikke, at patienten tidligere havde haft en apoplexi og benbrud. Derudover var der oplysninger i bilag fra behandlingsansvarlige læger, hvor der fremgik sygdomme og problemstillinger uden medicinske behandling, som heller ikke fremgik på en samlet oversigt i journalen. I en stikprøve fremgik det ikke, hvem der var behandlingsansvarlig for patientens diabetes og blodtryksbehandling og aftaler omkring dette var dermed også fraværende.

Medarbejderne kunne mundtligt redegøre for de ikke dokumenterede forhold, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om journalføringsmangler.

Det er også her styrelsens vurdering, at manglende journalføring af de nævnte oplysninger udgør en risiko for patientsikkerheden, da det udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der iværksættes, herunder at aftaler med de behandlingsansvarlige læger følges.

Journalføring af habilitet og informeret samtykke

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget den 29. marts 2022 i en ud af to stikprøver, at der i forbindelse med kontakt til læge ikke var dokumenteret indhentelse af informeret samtykke.

Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2022 konstaterede styrelsen i to ud af tre stikprøver, at patientens habilitet/samtykke kompetence ikke fremgik. Derudover manglede dokumentation af informeret af samtykke i forbindelse med kontakt til den behandlingsansvarlige læge.

Det blev ved tilsynet oplyst, at der altid blev vurderet habilitet og indhentet et informeret samtykke

Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelsen af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Instruks for journalføring

Ved tilsynsbesøget den 29. marts 2022 konstaterede styrelsen, at Rønnebos instruks ikke indeholdt anvisninger for personalets opgaver og ansvar i forhold til føring af journalen, herunder tidsrammen for hvornår journalen skal opstartes efter indflytning. Derudover manglede der anvisninger for opbevaring og adgang til journalen. Der manglede ligeledes krav til indhold og systematik for den sundhedsfaglige dokumentation.

Ved tilsynsbesøget den 3. maj 2022 blev det oplyst, at instruks for den sundhedsfaglig dokumentation var revideret pr. 1. maj 2022, men endnu ikke implementeret blandt medarbejderne. Instruksen blev efter aftale tilsendt styrelsen efter tilsynet.

Det er styrelsens vurdering, at implementering af en tilstrækkelig instruks er nødvendigt for at sikre en overskuelig og systematisk journalføring på stedet, således at journalen som arbejdsredskab for personalet kan understøtte god og sikker patientbehandling på stedet.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede problemer og mangler i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, og journalføring samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har lagt vægt på, at der ved de to tilsynsbesøg blev konstateret grundlæggende og gennemgående problemer på alle de anførte områder, og at der var mangelfulde eller ikke implementerede instrukser på flere områder, således at der manglede grundlag for at sikre en ensartet og forsvarlig praksis på områderne. Særligt i forhold til de sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt den sundhedsfaglige dokumentation er det styrelsens vurdering, at efterlevelse af kravene på disse områder vil kræve et omfattende og målrettet arbejde for at rette op på de konstaterede mangler.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at Rønnebo har en særligt sårbar patientgruppe med komplicerede sygdomsbilleder, der omfatter alvorlige psykiatriske lidelser, misbrug og kroniske og komplekse somatiske lidelser.

Relaterede links