Plejehjemmet Kongsgården

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 21. juli 2020 givet påbud til Plejehjemmet Kongsgården om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, at foretage systematiske sygeplejefaglige vurdering og opfølgning herpå, at sikre tilstrækkelig journalføring og at implementere visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejehjemmet Kongsgården:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor fra den 21. juli 2020.
  2. at sikre, at der gennemføres systematiske sygeplejefaglige vurderinger for nyvisiterede patienter fra den 21. juli 2020 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 28. juli 2020.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder dokumentation af informeret samtykke, fra den 21. juli 2020.
  4. at sikre implementering af instrukserne for fravalg af livsforlængende behandling og pludselig opstået sygdom/ulykke fra den 21. juli 2020.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 28. maj 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Plejehjemmet Kongsgården. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 1. marts 2020 modtog en henvendelse fra Sundhed og Omsorg i Aarhus Kommune vedrørende bekymring for pleje- og behandlingsforholdene på plejehjemmet.

Plejehjemmet Kongsgården er en kommunal plejeenhed i Aarhus kommune område Viby/Højbjerg med 60 almene pladser fordelt i tre grupper. Målgruppen på plejeenheden er ældre borgere med somatiske, psykiske og kognitive funktionsevnenedsættelser.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget 3 medicingennemgange.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der i alle tre medicingennemgange var præparater hvor det aktuelle handelsnavn ikke var opdateret på medicinlisten.

Det drejede sig f.eks. om tablet Marbodin, hvor tablet Ebixa fremgik af den lokale medicinliste, tablet Grepid, hvor tablet Clopidogrel fremgik af den lokale medicinliste, samt tablet Farmidur, hvor tablet Imdur fremgik af den lokale medicinliste.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres med det aktuelle handelsnavn.

Det blev herudover konstateret, at der i alle tre medicinbeholdninger var præparater og sterile produkter med overskredet holdbarhedsdato. Det drejede sig blandt andet om inhalationspulver Airsalb med udløbsdato i juni 2019 og sterilt urinprøvetagningsglas med udløb i november 2019.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er tilsvarende styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om medicinhåndtering, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Plejehjemmet Kongsgården var en relevant og fyldestgørende instruks for medicinhåndtering, men at personalet ikke kunne fremfinde instruksen.

Styrelsen vurderer, at instruksen ikke er implementeret tilstrækkeligt, når personalet ikke kan fremfinde instruksen og angiver, at de ikke orienterer sig i instruksen.

Manglende kendskab til eksisterende instrukser indebærer en risiko for patientsikkerheden, når behovet for intervention alene baserer sig på det enkelte personales faglige skøn og kompetencer.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at der gennemgående manglede fyldestgørende og opdaterede oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt hvem der var behandlingsansvarlig læge. Der manglede opdateret og fyldestgørende sundhedsfaglig dokumentation af patienternes aktuelle og potentielle problemområder, aktuelle pleje- og behandlingsplaner samt manglende sygeplejefaglige vurderinger og opfølgninger herpå.

På baggrund af de oplysninger, der kom frem i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der var tydelig forskel på dokumentationspraksis på de tre afdelinger, idet der ikke var en ensartet og systematisk arbejdsgang for den sundhedsfaglige dokumentation. Der var for eksempel forskel på, hvor sygdomme og funktionsnedsættelser blev journaliseret og oversigterne over patienternes sygdomme blev ført flere steder i journalen, dels under diagnoser og dels under den sygeplejefaglige udredning. Det blev også konstateret, at der var journaler, der ikke var opdateret siden 2016 og 2017.

Endelig blev det konstateret, at der i ingen af de tre journaler var dokumenteret, at patienterne havde givet samtykke til konkret pleje og behandling. Personalet kunne redegøre for, at patienterne altid blev adspurgt og informeret, inden der blev påbegyndt behandling, men det blev ikke journalført.

Det er styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende mangler vedrørende systematik og overskuelighed i journalføringen rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere samt at sikre kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, også i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv.

Det er endvidere styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Instrukser

Styrelsens konstaterede, at der på Plejehjemmet Kongsgården var relevante og fyldestgørende instrukser for pludselig opstået sygdom/ulykke og fravalg af livsforlængende behandling.

Personalet kunne redegøre for, hvordan man skulle forholde sig ved ulykkestilfælde og akut opstået sygdom, men kunne ikke fremfinde instrukserne.

Styrelsen må på baggrund af fundene lægge til grund, at instrukserne ikke var tilstrækkeligt implementeret i den daglige praksis på behandlingsstedet.

Styrelsen vurderer, at instrukserne ikke er implementeret tilstrækkeligt, når personalet ikke kan fremfinde instrukserne og angiver, at de ikke orienterer sig i instrukserne.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Plejehjemmet Kongsgården skal være fyldestgørende instrukser for pludselig opstået sygdom/ulykke og fravalg af livsforlængende behandling, og at instrukserne skal være implementeret i personalets arbejde med patientbehandling for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Manglende kendskab til eksisterende instrukser indebærer en risiko for patientsikkerheden, når behovet for intervention alene baserer sig på det enkelte personales faglige skøn og kompetencer. Dette kan være særligt problematisk i forbindelse med akut opståede situationer og ved ny-ansættelser, brug af vikarer og skiftende personale samt i situationer, hvor personalet skal håndtere smitsomme sygdomme.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføring og implementering af instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.