Plejehjemmet Hedevej

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 6. juli 2021 givet påbud til Plejehjemmet Hedevej om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser vedr. adrenalinberedskab.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejehjemmet Hedevej:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en instruks for sikring af et tilstrækkeligt adrenalinberedskab, fra den 6. juli 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. april 2021et varslet, reaktivt tilsyn med Plejehjemmet Hedevej. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget information om en afgørelse med forløbskritik fra Styrelsen for Patientklager. Forløbskritikken omhandlede, at der ikke var sket tilstrækkelig og fyldestgørende opfølgning på ændringer i en patients tilstand eller vurderet rettidigt om der var tale om en akut tilstand samt manglefuld medicinering. Endvidere var der manglende journalføring, som ikke gjorde det muligt at danne et fuldt overblik over den iværksatte pleje og behandling, opfølgning og evaluering herpå, herunder den generelle nedgang i en patients funktionsniveau og helbredstilstand.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at medicinhåndteringen på Plejehjemmet Hedevej ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom.

Sundhedsfaglig dokumentation vedr. ordineret medicin og medicinliste

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at præparatets aktuelle handelsnavn ikke var opdateret i to ud af fire medicingennemgang. Det drejede sig om pulver Movicol.

I én ud af fire medicingennemgange var der uoverensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste. Det fremgik af label, at patienten skulle have smerteplaster Norspan skiftet onsdag i hver uge. Af medicinlisten fremgik det, at smerteplasteret Norspan blev skiftet hver 6. dag. Dette blev rettet under tilsynet efter kontakt med den behandlingsansvarlige læge.

I én ud af fire medicingennemgange manglede der en korrekt maksimal dosis for PN medicin (medicin der gives efter behov). Det drejede sig om injektion morfin, hvor maksimal dosis var angivet som "uden max". Ordinationen var ikke i brug, da præparatet var ordineret med henblik på forventet terminal behandling hos en patient. Der var aftalt et behandlingsforløb mellem læge, patient og pårørende i forbindelse med et forventet terminalt forløb. Det fremgik under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke havde rettet henvendelse til den behandlingsansvarlige læge for at få ordinationen præciseret med maksimal dosis.

Det er styrelsens opfattelse, at det indebærer en væsentlig risiko for fejlmedicinering eller utilstrækkelig behandling, hvis den lokale medicinliste ikke er fyldestgørende og opdateret, eller hvis oplysninger på medicinlisten er tvetydige eller ikke stemmer overens med ordinationen, herunder ikke indeholder korrekt handelsnavne for de ordinerede lægemidler og korrekt angivelse af interval mellem skift af smerteplaster samt oplysning om maksimal dosis for PN medicin.

Gennemgang af medicinbeholdning og journaler vedrørende medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at medicinen i to ud af fire medicingennemgange ikke var opbevaret forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende. Det drejede om fund af to løse tabletter i en beholdning af aktuel medicin og otte løse tabletter i en beholdning af ikke aktuel medicin.

Det indebærer efter styrelsens opfattelse en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis lægemidler ikke opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende.

Udarbejdelse og implementering af en instruks for sikring af et tilstrækkeligt adrenalinberedskab

Ved gennemgang af adrenalinbeholdninger konstaterede styrelsen, at holdbarhedsdatoen på de vedlagte sterile produkter var overskredet i alle tre gennemgåede adrenalinbeholdninger. Det drejede sig om kanyler, sprøjter og injektionsservietter. Dette blev udskiftet ved tilsynet. I én ud af tre adrenalinbeholdninger var der fund af en ampul adrenalin med overskredet holdbarhedsdato. Denne lå sammen med to ampuller adrenalin hvor holdbarhedsdatoen ikke var overskredet. Ampullen med overskredet holdbarhedsdato blev fjernet ved tilsynet.

Styrelsen bemærker generelt, at det er særdeles væsentlig for patientsikkerheden, at der er adgang til akutberedskab med adrenalin, når der foretages injektionsbehandlinger, og at personalet har de fornødne kvalifikation og instruktioner til at give akut livreddende behandling ved en alvorlig allergisk reaktion.

Det udgør efter styrelsens vurdering en større risiko for patientsikkerheden, at en del af adrenalinen og de sterile produkter havde overskredet holdbarhedsdatoen, da der således ikke var sikkerhed for, at der var fuldt virksom adrenalin og udstyr til indgift heraf til rådighed for patienter, der fik injektions- eller infusionsbehandling.

Styrelsen finder derfor grundlag for at påbyde Plejehjemmet Hedevej at udarbejde og implementere en instruks for sikring af et tilstrækkeligt adrenalinberedskab. Det skal herved sikres, at der er er beskrevet og implementeret en procedure for, hvorledes behandlingsstedet sikrer, at der til enhver tid er adrenalinberedskab til rådighed til hurtig behandling af en eventuel allergisk reaktion, herunder en procedure for sikring af, at adrenalin og sterilt udstyr ikke har overskredet holdbarhedsdatoen.

Samlet konklusion vedr. medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Samlet vurdering

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, herunder adrenalinberedskab, udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

 

Relaterede links