Plejehjemmet Bovrup, Aabenraa Kommune
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter fra den 28. marts 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom fra den 28. marts 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. januar 2023 et varslet planlagt tilsyn med Plejehjemmet Bovrup, Aabenraa Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at behandlingsstedet var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.
Plejehjemmet Bovrup er et plejecenter i Aabenraa Kommune med plads til 26 beboere, heraf en aflastningsplads. Personalet består af en kvalitetssygeplejerske, special- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere og ufaglærte.
Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejehjem og ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Styrelsen har derudover inddraget Plejehjemmet Bovrups høringssvar af 21. marts 2023. Plejehjemmet Bovrup har indsendt en række beskrivelser af, hvilke tiltag der er iværksat for at følge op på de forhold, der blev konstateret under tilsynsbesøget.
Styrelsen anerkender, at behandlingsstedet har iværksat tiltag med henblik på at rette op på de sundhedsfaglige forhold. Styrelsen finder det dog ikke på baggrund af oplysningerne i høringssvaret dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden på behandlingsstedet.
Begrundelse for påbuddet
Sygeplejefaglige vurderinger
Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder.
Under tilsynet konstaterede styrelsen i en journal vedrørende en patient med et ernæringsproblem, at der var iværksat en ernæringsindsats. Det var dog ikke beskrevet, hvad målet var med indsatsen, og hvad personalet skulle observere og evaluere på. Der forelå ingen vægtmåling på patienten.
Behandlingsstedet kunne under tilsynet ikke redegøre for, hvad målet med ernæringsindsatsen var. Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at fundet herom er udtryk for en manglende faglig stillingtagen hertil.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af de sygeplejefaglige problemområder er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes og hvordan der skal følges op.
Styrelsen konstaterede også, at det ikke var muligt at se en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser på grund af, at relevante felter, der skulle give et samlet overblik ikke var udfyldt. Personalet kunne delvist redegøre for patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.
Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at der ikke alene var tale om journalføringsmangler, men også om mangler i forhold til de faglige vurderinger for så vidt angår de sygdomme og funktionsnedsættelser, der ikke kunne redegøres for under tilsynsbesøget.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke systematisk sikres foretagelse af tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af, hvilke sygdomme og funktionsnedsættelser, patienterne har.
Styrelsen har lagt vægt på, at stillingtagen hertil og efterfølgende journalføring heraf, jf. også nedenfor, efter styrelsens opfattelse danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Styrelsen konstaterede også i en journal, at patienten havde fået ordineret blodsukkermåling en gang dagligt. Der var imidlertid flere dage, hvor der ikke var dokumenteret en blodsukkerværdi. Ved tilsynet kunne der ikke redegøres for om blodsukkeret var målt de pågældende dage.
Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at blodsukkermålingerne ikke var foretaget. Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når det ikke sikres, at den planlagte pleje, behandling og opfølgning herpå, udføres.
Det er på denne baggrund samlet styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, stillingtagen til formål med behandling, udførelse af sygeplejefaglig behandling og opfølgning på de sygeplejefaglige observationer og iværksat pleje.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 24. januar 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Plejehjemmet Bovrup, Aabenraa Kommune, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Styrelsen konstaterede, at journalføringen ikke var systematisk og overskuelig. Der var flere tilfælde, hvor observationer ikke var relateret til den konkrete problemstilling, og det var derfor svært at få overblik over den aktuelle status. Det fremgik ikke af journalen, at der var et hjælpeskema til insulininjektioner hos patienten.
Styrelsen konstaterede også, at det ikke var muligt at se en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser, idet de relevante felter, der skulle give et samlet overblik, ikke var udfyldt. Personalet kunne delvist redegøre for patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.
Styrelsen har lagt til grund, at fundene dels er udtryk for manglende sygeplejefaglig stillingtagen, jf. ovenfor, men også at de er udtryk for utilstrækkelig journalføring for så vidt angår de forhold, der kunne redegøres for under tilsynet.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patienternes tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Aftaler med behandlingsansvarlig læge
Styrelsen konstaterede, at aftalerne med de behandlingsansvarlige læger ikke var fyldestgørende beskrevet i journalen, men at personalet kunne redegøre for, hvilke aftaler, der var.
Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, hvilke aftaler, der er med de behandlingsansvarlige læger for at undgå uklarheder om behandlingen, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Det fremgår af vejledningen, at sundhedspersoner ud over at kunne få kendskab til patientens tilstand ud fra journalen også skal kunne se, hvilke overvejelser der er gjort.
Styrelsen konstaterede, at det generelt ikke – fraset enkelte undtagelser – fremgik af dokumentationen, at der var foretaget en faglig vurdering af de aktuelle og potentielle problemområder. Det var også gennemgående, at der ikke var beskrevet handleanvisninger på, hvordan der skulle følges op på patientens problemstillinger. Der var flere aktuelle problemstillinger, som var vurderet som potentielle, og flere aktuelle problemstillinger som ikke var opdateret i forbindelse med ændringer i patientens tilstand.
Eksempelvis manglede i journalen en faglig vurdering af, hvad der lå til grund for at en patient anvendte støttestrømper og hvilke observationer, der skulle foretages i den forbindelse. Ved en patient med tendens til tilbagevendende urinvejsinfektioner fremgik det ikke, at patienten aktuelt var i behandling mod urinvejsinfektion, og hvordan der skulle følges op og observeres. En patient fik medicin pn mod sindslidelse uden der var beskrevet en aktuel problemstilling med patientens psykiske tilstand og hvornår præparatet måtte anvendes. Hos en patient med et sår var den aktuelle problemstilling ikke opdateret i forbindelse med ændringer i sårets tilstand, og hos en patient, der var i fast paracetamolbehandling, var det ikke beskrevet, hvad årsagen hertil var.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Det fremgår af ovennævnte vejledning, at for hvert af de identificerede problemer og risici skal planlægning, udført pleje, behandling og opnåede resultater journalføres i nødvendigt omfang. Sundhedspersoner skal ud fra journalen kunne få kendskab til, hvilken pleje og behandling der er planlagt, udført, resultatet samt eventuel opfølgning.
Styrelsen konstaterede, at der hos en patient var beskrevet et hudproblem, som blev behandlet med et svampemiddel. Det fremgik ikke, at der var fulgt op på hudproblemet. Ved tilsynet kunne der redegøres for, at behandlingen var afsluttet med tilfredstillende resultat, men at problemstillingen ikke var blevet afsluttet.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Informeret samtykke
Styrelsen konstaterede under tilsynsbesøget, at der i to tilfælde var iværksat behandling mod urinvejsinfektion efter en korrespondance med lægen, men at det ikke fremgik af dokumentationen, at der var indhentet et informeret samtykke inden opstart af behandlingen. Ved tilsynet blev der redegjort for, at der var indhentet informeret samtykke, men at dette ikke var blevet journalført.
Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, og at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.
Implementering af instruks for journalføring
Styrelsen konstaterede, at der på Plejehjemmet Bovrup, Aabenraa Kommune, var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Plejehjemmet Bovrup, Aabenraa Kommune.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Samlet vurdering
Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i de sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt i journalføringen samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.