PlejeGribskov, Toftebo

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 27. august 2019 givet påbud til PlejeGribskov, Toftebo om at sikre tilstrækkelig journalføring, gennemførelse af systematiske sygeplejefaglige vurderinger for aktuelle og nyvisiterede patienter, tilstrækkelige rammedelegationer og implementering af instruks for ansvars- og kompetenceforhold.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt PlejeGribskov, Toftebo:

  1. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre journalføring af indhentet informeret samtykke fra den 27. august 2019,
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle aktuelle og eventuelle nyvisiterede patienter, fra den 27. august 2019,
  3. at sikre tilstrækkelige rammedelegationer fra den 27. august 2019, og
  4. at sikre implementering af instruks for ansvars- og kompetenceforhold som dækker over vikarer fra den 27. august 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 15. maj 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med PlejeGribskov, Toftebo. Baggrunden var, at styrelsen den 23. april 2019 modtog en bekymringshenvendelse fra en pårørende til en patient, der havde været indskrevet på PlejeGribskov, Toftebo.

Styrelsen vurderede på baggrund af henvendelsen, at der var grund til at gå et reaktivt tilsyn på behandlingsstedet.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at journalføringen var mangelfuld, at der ikke blev foretaget tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, og at der manglede tilstrækkelige rammedelegationer og instrukser.

I forhold til journalføring konstaterede styrelsen, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke blev ført systematisk, overskueligt og stringent.

Journalsystemet var under udvikling, og der var en del uafklaret i forhold til systematik og overskuelighed i den sundhedsfaglige dokumentation, hvilket gjorde det vanskeligt at orientere sig i. Man skulle lede flere steder i journalen for at danne sig et overblik over patienten, samt hvilken pleje og behandling, der var iværksat.

Det blev herudover ved tilsynet konstateret, at det i to ud af tre stikprøver ikke fremgik af den sundhedsfaglige dokumentation, at der var indhentet informeret samtykke inden kontakt til behandlingsansvarlig læge.

I forhold til sygeplejefaglige vurderinger konstaterede styrelsen, at beskrivelsen af de aktuelle og potentielle problemområder i den sundhedsfaglige dokumentation i alle tre stikprøver var særdeles mangelfuld. Der manglede blandt andet beskrivelser af problemområderne for en patient med vægttab, sår, apopleksi, afasi og smerter, og hos en anden patient manglede der blandt andet beskrivelse af patientens stomi.

Herudover var der i ingen af stikprøverne tilstrækkelig dokumentation om aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Blandt andet var der en patient, der fast fik målt blodtryk, uden at der var en plan for det, og der blev ikke fulgt op og evalueret på det. Hos en patient med prostatacancer, der var fast kateterbærer, manglede der plan for pleje og behandling.

Styrelsen lægger på baggrund af fundene til grund, at der ikke systematisk ved PlejeGribskov, Toftebo blev foretaget tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger, og at der heller ikke blev fulgt op på disse.

I forhold til rammedelegationer konstaterede styrelsen at der på PlejeGribskov, Toftebo, ifølge ledelsen ikke var rammedelegationer på behandlingsstedet. Ved nærlæsning af instrukser blev der imidlertid fundet eksempler på rammedelegation blandt andet i form af delegation til nedtrapning af paracetamol og til blodsukkermåling.

Rammedelegationerne var ikke beskrevet som rammedelegationer, og for flere af dem gjaldt, at de var misvisende, og at indholdet var patientsikkerhedsmæssigt uforsvarligt i forhold til den personalegruppe, de var stilet til.

Endelig konstaterede styrelsen, at der på behandlingsstedet var en instruks for personalets ansvars og kompetenceforhold, men at denne ikke beskrev ansvars- og kompetenceforhold for vikarer. PlejeGribskov, Toftebo har efterfølgende indsendt en instruks for ansvars- og kompetenceforhold for vikarer, som styrelsens vurderer er fyldestgørende.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til journalføring, sygeplejefaglige vurderinger og manglende rammedelegationer og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links