Plejecentret Gedvedhus, Horsens Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 21. december 2020 givet påbud til Plejecenter Gedvedhus om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt plejecentret Gedvedhus, Horsens Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 21. december 2020.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 21. december 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. oktober 2020 et uvarslet, reaktivt tilsyn med plejecentret Gedvedhus, Horsens Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at Styrelsen for Patientsikkerhed den 28. juli 2020 modtog en bekymringshenvendelse fra en pårørende til en patient på Gedvedhus. Bekymringshenvendelsen omhandlede manglende pleje og behandling, manglende korrekt medicinhåndtering og manglende samarbejde.

Som følge af bekymringshenvendelsen afholdt styrelsen den 17. august 2020 et møde med ledelsen inden for ældreområdet i Horsens Kommune.

Styrelsen vurderede herefter, at der var grundlag for at foretage et uvarslet, reaktivt sundhedsfagligt tilsyn.

På grund af Covid-19 blev behandlingsstedet dog kontaktet dagen før tilsynet, hvor de blev anmodet om, at der forud for besøget blev udarbejdet en liste med navne på behandlingsstedets patienter.

På plejecentret Gedvedhus var 22 almene plejeboliger samt to midlertidige pladser. Der var ansat en daglig leder, to sygeplejersker, tre social- og sundhedsassistenter, en plejehjemsassistent, ni social- og sundhedshjælpere og to ufaglærte på behandlingsstedet. Der var ikke social- og sundhedsassistenter i alle vagter, men behandlingsstedet havde et tæt og godt samarbejde med hjemmesygeplejen.

Tilsynet tog udgangspunkt i bekymringshenvendelsens fokusområder samt målepunkterne fra 2019-2020 for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, sygeplejeklinikker, akutfunktioner og midlertidige pladser.

Ved tilsynet blev udvalgt tre tilfældige patienter, hvis journaler og medicinbeholdning blev gennemgået. Desuden blev behandlingsstedets instrukser gennemgået, og der blev foretaget observationer samt interview af ledelse og personale.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 18. december 2020. I partshøringssvaret beskrev behandlingsstedet en række tiltag, der var foretaget og planlagt med henblik på at sikre tilstrækkelig journalføring og forsvarlig medicinhåndtering fremadrettet.

Blandt andet oplyste behandlingsstedet, at de straks efter tilsynet havde ændret visse procedurer, så der ved hver dispensering også blev gennemgået p.n. medicin, og at der blev talt efter i alle dosetter om antallet stemte med antallet af tabletter på medicinlisten.

Af planlagte tiltag nævnte behandlingsstedet blandt andet, at alle journaler ville gennemgås og tilrettes, så der kan findes en sammenhæng mellem dokumentationen og den pleje der ydes.

Der ville blive indkaldt til ekstraordinært personalemøde, hvor det ville gennemgås, hvordan stedet fremadrettet ville dokumentere deres observationer. På mødet ville også deltage en implementeringskonsulent med henblik på videre kompetenceudvikling og oplæring af personalet.

Instrukser for både medicindispensering- og administration ville blive gennemgået på personalemøde i samarbejde med centersygeplejerske og faglig udviklingskoordinator.

Desuden ville kommunens hygiejnesygeplejerske kontaktes med henblik på gennemgang af behandlingsstedets depot og sparring til optimering af rutiner.

Behandlingsstedet havde desuden beskrevet en række yderligere tiltag i deres partshøringssvar.

Styrelsen anerkendte, at plejecentret Gedvedhus havde foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det var imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke gav anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kunne konstateres, at der var rettet op på de konstaterede forhold.

Medicinhåndtering

Af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler og af Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin” fra 2019 fremgår, hvordan medicinhåndtering foretages på forsvarlig vis.

På tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet. 

Ito ud af tre medicingennemgange konstaterede styrelsen, at et præparats aktuelle handelsnavn ikke fremgik af den lokale medicinliste, og i en ud af tre medicingennemgange manglede der label på to præparater fra apoteket, idet yderkartonen var destrueret, således at den gældende ordination ikke kunne sammenholdes med beholdningen og dermed sikre overensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste. Desuden konstaterede styrelsen i en ud af tre medicingennemgange, at der var anført to forskellige maksimal døgndoser for p.n. medicin, da den lokale medicinliste ikke var opdateret efter patientens indlæggelse på sygehus.

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen, at den ordinerede medicin i en ud af tre medicingennemgange ikke var i patientens medicinbeholdning. Personalet redegjorde for, at patienten ikke havde behov for præparatet mere, men det var ikke seponeret på medicinlisten.

I en ud af tre medicingennemgange var der manglende overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne, idet der hos en patient i udtrapning af tablet Morfin var en tablet for meget i forhold til det angivne i udtrapningsskemaet.

I en ud af tre medicingennemgange var hver enkelt patients medicin ikke opbevaret adskilt fra de øvrige patienters medicin. Det drejede sig om et ægtepar, hvor ægteparrets inhalationsmedicin, afføringsmidler samt utensiler til diabetes blev opbevaret på samme bord. Øvrig medicin blev opbevaret adskilt.

Videre konstaterede styrelsen i en ud af tre medicingennemgange, at dispenseret p.n. medicin, i form af doseret tablet Morfin i ordinerede doser, ikke var mærket med dato for dispensering og medicinens udløbsdato.

I to ud af tre medicingennemgange var holdbarhedsdatoen på patienternes medicin overskredet, der var fund af kanyler og sprøjter, hvor holdbarhedsdatoen var overskredet, og medicinske salver og medicin med begrænset holdbarhed efter åbning manglede anbrudsdato.

Desuden konstaterede styrelsen, at der var et depot med saltvand til sårbehandling mv., hvor holdbarhedsdatoen var overskredet, der var to kasser med infusionsvæsker (saltvand) til to afdøde patienter samt ukonserveret Heparin (blodfortyndende). Depotet var placeret væk fra al øvrig medicin, og personalet oplyste, at det fundne i depotet ikke blev brugt eller var tiltænkt senere brug.

Styrelsen konstaterede på tilsynsbesøget, at der forelå en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering. Det var dog på baggrund af de konstaterede fund styrelsens opfattelse, at instruksen ikke var fuldt ud implementeret.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Gedvedhus ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) § 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted mv., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår nærmere af § 10, stk. 2, nr. 2 i bekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Kravene til indholdet af patientjournalen er også uddybet i vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser.

På tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var mangler i den sundhedsfaglige dokumentation. Det var flere steder svært at finde sammenhæng i journalerne mellem observationer, pleje og behandling, idet der ikke var en ensartet og systematisk arbejdsgang for den sundhedsfaglige dokumentation og hvor den blev dokumenteret i journalen.

Behandlingsstedets journalsystem var under udvikling, og det var vanskeligt at orientere sig i og genfinde relevante oplysninger samt få et hurtigt overblik over en patients helbredssituation, aktuel pleje og behandling samt opfølgning herpå.

I tre ud af tre journalgennemgange var beskrivelsen af patienternes aktuelle og potentielle problemområder ikke fyldestgørende beskrevet eller ikke opdateret i forhold til patienternes helbredsmæssige tilstande. Personalet kunne redegøre for patienternes aktuelle og potentielle i forhold til de nævnte problemstillinger, men de faglige vurderinger og observationer var ikke journalført.

I tre ud af tre journalgennemgange var den sundhedsfaglige dokumentation over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser ikke fyldestgørende. Behandlingsstedet havde valgt kun at beskrive kodede diagnoser i oversigten og ikke funktionsnedsættelser.

Ved en patient var der ikke en fyldestgørende oversigt, eksempelvis var det ikke beskrevet, at patienten havde en lungecancer. Hos en anden patient var der oplyst diagnoser, men patientens funktionsnedsættelser var alene beskrevet andetsteds i journalen. Tilgangen til beskrivelse af disse oplysninger var dermed ikke systematisk og overskuelig. Hos en tredje patient var der ikke beskrevet patientens tilbagevendende problemer med svampeinfektion og urinvejsinfektion. Personalet kunne redegøre for patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, men de fremgik ikke af journalen.

I en ud af tre journalgennemgange var der mangler i den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering, idet der manglede fyldestgørende opfølgning på patientens udtrapning af tablet Morfin.

Personalet kunne redegøre for patientens udtrapning, men det var ikke journalført.

Derudover konstaterede styrelsen i en ud af tre journaler, at det ikke var vurderet og journalført, om patienten selv havde evnen til at give informeret samtykke til pleje og behandling. Personalet kunne redegøre for, at patienten var habil. Endelig konstaterede styrelsen i to ud af tre journaler, at der manglede dokumentation for, at der var indhentet samtykke til kontakt til behandlingsansvarlig læge eller behandling.

Samlet vurdering

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.