Plejecenter Solgården, Guldborgsund Kommune
Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejecenter Solgården:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 14. marts 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 14. marts 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for pludseligt opstået sygdom og ulykke fra den 14. marts 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 16. januar 2023 et tilsyn med Plejecenter Solgården.
Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejeområdet 2019-2023. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Plejecenter Solgården for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse for påbuddet
Medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget 16. januar 2023 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Medicinliste
Styrelsen konstaterede, at der var uoverensstemmelser mellem flere præparaters handelsnavne på medicinlisten og handelsnavne på de præparater, som var i den ene patients medicinbeholdning. I en anden stikprøve kunne styrelsen konstatere, at en patient blev smurt regelmæssigt med Voltaren uden at dette middelfremgik af medicinlisten.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Medicinbeholdning
Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen, at der manglede to præparater i beholdningen af medicin til efter behov hos en patient (Doloproct og Domperidon). Hos en patient konstaterede styrelsen desuden, at patientens Paracetamol til efter behov fremgik korrekt af medicinlisten, men at der var en anbrudt Pinemol i patientens medicinbeholdning, hvorfor det var uklart, hvilket af de to præparater, patienten havde fået.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller når der findes andre, anbrudte præparatpakninger i patientens beholdning end dem, patienten er i behandling med, idet dette bl.a. øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin, ikke får den rette medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.
Dispensering og administration af medicin
Styrelsen konstaterede, at der var et lægemiddel, der var dispenseret forkert i to ugers doseringskassetter, ligesom den samlede dosering for to uger ikke var administreret systematisk, da begge doseringskassetter var i brug.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.
Styrelsen konstaterede også, at der til en patient, der modtog Methotrexat var praksis for at kvittere for, når medicinen var givet. På to af datoerne, hvor medicinen skulle være givet, manglede dog kvittering for administrationen.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af de lægemidler, som behandlingsstedet ellers har en praksis for at kvittere for administrationen af, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten. Det gælder i særlig grad i forhold til risikosituationslægemidler.
Mærkning af medicinbeholdere
Styrelsen konstaterede at der ikke var label med navn og personnummer på flere beholdere for to patienter. Eksempelvis var der hos en patient ikke label med navn og personnummer på en beholder med tablet Venlafaxin, Haiprex og Pinemol.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt.
Overskredet holdbarhedsdato og manglende anbrudsdato
Videre kunne styrelsen konstatere, at der hos en patient manglede anbrudsdato på injektionspen og hos en patient manglede anbrudsdato på en creme mod eksem, samt holdbarhedsdato på et stort antal Movicolbreve, som var udløbet i oktober 2019.
Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.
Instruks for medicinhåndtering
Styrelsen konstaterede, at der ved Plejecenter Solgården var en instruks for medicinhåndtering, men henset til ovennævnte fund i medicinhåndteringen er det styrelsens vurdering, at instruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret.
Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt, at det på Plejecenter Solgården sikres, at instruksen for medicinhåndtering implementeres, således at der understøttes en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden på stedet at instruksen for medicinhåndtering ikke er tilstrækkeligt implementeret.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 16. januar 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Plejecenter Solgården ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Overskuelig oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser
Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der i en stikprøve ikke var en oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Styrelsen konstaterede, at der i alle tre stikprøver var mangler i forhold til den nødvendige sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle problemer og risici. Der manglede således fx angivelser i forhold til bevægeapparatet hos en patient, som havde osteoporose, da det ikke fremgik, hvordan det kom til udtryk hos denne patient. Derudover fremgik der ikke en plan for faldforebyggelse hos en patient, der var faldtruet. I stikprøverne var der desuden mangler inden for områderne ernæring, hud og slimhinder, smerter og sanser, viden og udvikling, og udskillelse.
Under tilsynet kunne personalet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når oplysninger om patientens tilstand og hvilke overvejelser der er gjort, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Styrelsen er opmærksom på, at det tilstedeværende personale havde et godt kendskab til patienterne og kunne redegøre for den udførte pleje og behandling, men det forhold, at oplysningerne ikke er journalført medfører en risiko i forhold til kontinuiteten i behandlingen og plejen, særligt ved eventuel udskiftning i det personale, der varetager den enkelte patients pleje samt ved fx nyansættelser.
Journalføring af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Styrelsen konstaterede i to ud af tre stikprøver, at der manglede faglige beskrivelser vedrørende den iværksatte pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Det drejede sig fx om måling af blodsukker og administration af insulin, og observationer hos en patient i behandling med Methotrexat, pleje af en terminal patient og manglende journalføring af stillingtagen til behandling af en patients sår efter en lægekonsultation i starten af januar.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Journalføring af informeret samtykke
Styrelsen konstaterede under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke konsekvent journalførte indhentelse af informeret samtykke, men der kunne redegøres for indhentelse heraf.
Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, herunder at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.
Instruks for journalføring
Styrelsen konstaterede, at der på Plejecenter Solgården var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.
På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Plejecenter Solgården.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Instruks for pludselig opstået sygdom/ulykke
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der ikke forelå eller blev anvendt en egentlig instruks for akut opstået sygdom og ulykke. Det blev oplyst, at der udelukkende blev arbejdet ud fra lommekort og arbejdsgangsbeskrivelse i VAR.
Styrelsen skal hertil bemærke, at den bekymring, der havde udløst tilsynet, handlede om netop en akut opstået situation.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Det er styrelsens vurdering, at der på et behandlingssted som Plejecenter Solgården skal være udarbejdet og implementeret en egentlig instruks for akut opstået sygdom og ulykke.
Det er således styrelsens vurdering, at tilstedeværelsen af lommekortene og arbejdsgangsbeskrivelsen ikke i sig selv er tilstrækkeligt til at sikre, at der ved Plejecenter Solgården er klarhed om af hvem og hvordan akut opstået sygdom og ulykke skal håndteres for at dette sker på tilstrækkelig og forsvarlig vis.
Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at der er tale om et område, hvor undladelse eller forkert udførelse kan have meget alvorlige konsekvenser for patienterne.
Samlet vurdering
Det er styrelsens vurdering, at manglerne i medicinhåndteringen og journalføringen, samt det forhold, at der manglede en instruks for håndtering af pludselig opstået sygdom og ulykke, udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.