Plejecenter Skovbrynet

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 13. januar 2020 givet påbud til Plejecenter Skovbrynet om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejecenter Skovbrynet:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af en instruks herfor fra den 13. januar 2020, og
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre dokumentation for indhentet informeret samtykke og implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation fra den 13. januar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 4-5. november 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Plejecenter Skovbrynet. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 14. august 2019 modtog en indberetning fra Styrelsen for Patientklager vedrørende en klage over behandlingen på Plejecenter Skovbrynet.

Styrelsen besluttede på baggrund af indberetningen at foretage et kombineret ældre- og sundhedsfagligt tilsyn.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen og at journalføringen var mangelfuld.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der i en ud af fire gennemgåede medicinbeholdninger var medicin, hvor handelsnavnet ikke stemte overens med medicinlisten, og der blev fundet medicinpakker, hvor der var tilskrevet ny ordination på labels på medicinpakkerne.

I en af medicinbeholdningerne var der ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet på medicinlisten og det, der var doseret i dagsdosetterne. Der manglede således i tre doseringsæsker 3 tabletter til morgen.

I en medicinbeholdning manglede der en hel doseringsæske til en dag. Det drejede sig om behandling med et risikosituationslægemiddel (antikoagulerende behandling).

Der blev herudover fundet løse tabletter i beholdningen med ikke-aktuel medicin og det blev konstateret, at ved ikke-doserbar medicin, gemte behandlingsstedet ikke kvitteringsskemaer, der indeholdt oplysninger om, hvem der havde dispenseret og administreret medicinen, hvilket betød, at det ikke kunne kontrolleres, hvorvidt medicinen var givet.

Endelig blev det konstateret, at den stedlige instruks for medicinhåndtering ikke blev fulgt af personalet.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres, hvis ordinationer ikke følges, hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten, samt hvis det ikke sikres, at det er dokumenteret, at ikke-dispenserbar medicin er givet.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece Korrekt håndtering af medicin, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at ingen af de gennemgåede journaler var ført systematisk og overskueligt. Man skulle lede flere steder i journalen for at danne sig et overblik over patienten, samt hvilken pleje og behandling, der var iværksat.

Journalsystemet var under re-implementering, og der var en del uafklaret i forhold til systematik og overskuelighed i den sundhedsfaglige dokumentation. Det var vanskeligt at orientere sig i og genfinde relevante oplysninger, samt at få et hurtigt overblik over en patients helbredssituation, aktuel pleje og behandling samt opfølgning herpå.

I alle fire gennemgåede journaler kunne det konstateres, at der var udfordringer med, at personalet ikke fik relateret de forskellige dele i journalen så som helbredstilstand og handleanvisninger og observationer, hvorved der opstod manglende overblik over opfølgning og evaluering af den givne pleje og behandling.

Opfølgning og evaluering kunne dog i enkelte tilfælde findes i observationer, som fremstod som fortløbende journalnotater.

Det blev herudover konstateret, at aktuelle og potentielle problemområder ikke var fyldestgørende beskrevet i alle gennemgåede journaler, oversigterne over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser var mangelfulde, og beskrivelserne af aftaler om kontrol ved behandlingsansvarlige læge var mangelfuldt beskrevet.

I alle gennemgåede journaler var den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering mangelfuld i forhold til patienternes sundhedsfaglige problemstillinger. Personalet kunne dog redegøre herfor.

Det blev herudover konstateret, at det ikke var noteret i journalerne, hvem der kunne stedfortrædende samtykke, hvis patienten ikke selv var i stand til at give samtykke, og patienternes informerede samtykke til pleje og behandling var ikke dokumenteret i journalerne.

Endelig blev det konstateret, at den stedlige instruks for sundhedsfaglig dokumentation ikke blev fulgt af personalet.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring, herunder den mangelfulde dokumentation for indhentet informeret samtykke og manglende implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation, rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Det er styrelsens vurdering, at den mangelfulde journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

 

Relaterede links