Plejecenter Skovbrynet

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 23. december 2020 givet påbud til Plejecenter Skovbrynet om at sikre tilstrækkelige og forsvarlige procedurer i relation til fravalg af genoplivningsforsøg.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejecenter Skovbrynet:

  • at sikre tilstrækkelige og forsvarlige procedurer i relation til fravalg af genoplivningsforsøg, fra den 23. december 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 25. juni 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Plejecenter Skovbrynet. For nærmere information om behandlingsstedet og fundene ved tilsynet henvises til tilsynsrapporten.

Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen ved et tidligere tilsynsbesøg havde konstateret, at der var større problemer af betydning for patientsikkerheden på stedet. Styrelsen havde på den baggrund den 13. januar 2020 udstedt et påbud til behandlingsstedet om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring fra den 13. januar 2020. Det blev ved afgørelsen besluttet, at påbuddet kunne ophæves, når styrelsen har vurderet det forsvarligt efter et opfølgende tilsynsbesøg. Styrelsen har dog på baggrund af det opfølgende tilsynsbesøg den 25. juni 2020 ikke fundet grundlag for at ophæve påbuddet.

Plejecentret har i partshøringssvar til sagen beskrevet en række tiltag, de har gjort for at rette op på de konstaterede fund i relation til medicinhåndtering og journalføring, ligesom de har indsendt billeder som dokumentation. Styrelsen fandt det dog ikke på baggrund af de indsendte oplysninger og billeder alene godtgjort at der var rettet tilstrækkeligt op i forhold til medicinhåndtering og journalføring af hensyn til patientsikkerheden på stedet.

Styrelsen konstaterede derudover, at der var nye problemer i forhold til patientsikkerheden, som ikke var fundet ved det oprindelige tilsyn. Det er de nye fund, som dette resumé omhandler.

Procedurer i relation til fravalg af genoplivningsforsøg

Det følger af sundhedslovens § 3 a, at regionsråd, kommunalbestyrelser og private virksomheder skal organisere deres behandlingssteder på en sådan måde, at sundhedspersoner, jf. § 6, er i stand til at varetage deres opgaver fagligt forsvarligt og overholde de pligter, som følger af lovgivningen. Det fremgår af bemærkningerne ved indførelsen af § 3 a i sundhedsloven, at de pligter, som sundhedspersoner efter loven skal overholde, bl.a. er kravet om omhu og samvittighedsfuldhed. Det fremgår videre af bemærkningerne, at driftsherreansvaret indebærer, at arbejdsgiveren har pligt til at organisere og tilrettelægge den sundhedsfaglige virksomhed på behandlingsstedet således, at de enkelte ansatte sundhedspersoner har mulighed for at overholde deres lovbestemte pligter, herunder at kunne give behandling med omhu og samvittighedsfuldhed.

Den omhu og samvittighedsfuldhed, som sundhedspersoner skal udvise i situationer, hvor der skal træffes eller er truffet beslutning om fravalg af genoplivningsforsøg ved hjertestop, er nærmere præciseret i vejledning nr. 9934 af 29/10/2019 om genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg.

Det fremgår heraf, at en patient, der har fået hjertestop, som udgangspunkt skal forsøges genoplivet. Der er dog fem undtagelser til dette, hvoraf en er det forudgående lægelige fravalg (undtagelse 3) og en anden er patientens eget fravalg i en aktuel sygdomssituation (undtagelse 4). I forhold til undtagelse 3 fremgår blandt andet, at alle øvrige sundhedspersoner skal efterleve den behandlingsansvarlige læges beslutning om fravalg af genoplivningsforsøg. Beslutningen gælder, indtil den behandlingsansvarlige læge beslutter andet. Hvis patientens tilstand forbedres væsentligt, skal den behandlingsansvarlige læge kontaktes for at tage stilling til, om der er behov for at ændre den tidligere beslutning. I forhold til undtagelse 4 fremgår blandt andet, at alle sundhedspersoner skal efterleve den habile patients beslutning om fravalg af genoplivningsforsøg fra det tidspunkt, hvor de modtager information om patientens fravalg fra den behandlingsansvarlige læge. Hvis en sundhedsperson er i tvivl om, hvorvidt en af undtagelserne gælder, skal sundhedspersonen iværksætte genoplivningsforsøg.

Styrelsen oplyste, at vejledningen blandt andet har til formål at understøtte, at beslutningen om fravalg af genoplivningsforsøg følges.

Ved tilsynsbesøget 25. juni 2020 kunne styrelsen konstatere, at Plejecenter Skovbrynet havde en tavle på kontoret, hvor der var magneter med bolignummer påført. På samme magnet var angivet med -/+ samt et hjerte afhængigt af, om der skulle foretages genoplivning. Bolignummer og +/- var skrevet med håndskrift og tusch og kunne forveksles på grund af utydelighed på nogle af magneterne.

Idet magneterne udelukkende var mærket med bolignummer skrevet med håndskrift og tusch, var der efter styrelsens opfattelse en risiko for at forveksle patienternes magneter og dermed risiko for, at der ikke blev handlet i overensstemmelse med den lægelige beslutning eller patientens egen beslutning om fravalg af genoplivning.

Det var hertil styrelsens vurdering, at den beskrevne procedure indebar en ikke uvæsentlig risiko for forveksling mellem patienternes magneter eller forkert aflæsning af angivelsen af plus/minus på magneterne i en akut situation. Det kan således betyde, at en patient ikke forsøges genoplivet, selvom hverken patient eller læge havde fravalgt dette. Det kan også indebære, at en patient forsøges genoplivet i strid med patientens ønsker eller i strid med et lægeligt fravalg.

Det var styrelsens opfattelse, at dette således medfører en betydelig risiko for, at en patients eget fravalg og dermed ret til selvbestemmelse ikke overholdes, ligesom det medfører en risiko for at en patient forsøges eller bliver genoplivet, selvom en læge har vurderet dette udsigtsløst og fx med risiko for at de fysiske konsekvenser af patientens sygdom eller af selve genoplivningsforsøget vil være meget alvorlige og lidelsesfulde.

Plejecenter Skovbrynet har i partshøringssvar af 15. oktober 2020 anført, at de magneter, der blev anvendt til angivelse af om der var sket fravalg af genoplivningsforsøg, blev fjernet under tilsynet og at tavlerne nu også er fjernet. Der er indsendt billeder af dette. Det fremgår dog ikke, hvilken procedure behandlingsstedet aktuelt har på området.

Styrelsen har på den baggrund ikke fundet grundlag for at lægge til grund, at der er rettet tilstrækkeligt op i forhold til håndteringen af patientsikkerheden fremadrettet i relation til fravalg af genoplivningsforsøg.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderede, at der var tale om grundlæggende mangler i relation til sikring af forsvarlige procedurer for håndtering af fravalg af genoplivningsforsøg, som udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links