Plejecenter Caroline Amalielund

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 10. september 2019 givet påbud til Plejecenter Caroline Amalielund om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejecenter Caroline Amalielund:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse af fyldestgørende instruks for medicinhåndtering og implementering af instruksen, fra den 10. september 2019.
  • at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle aktuelle og eventuelle nyvisiterede patienter, fra den 10. september 2019.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 10. september 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 15. august 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Plejecenter Caroline Amalielund. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 29. maj 2019 modtog en bekymringshenvendelse fra en pårørende til en beboer på Plejecenter Caroline Amalielund. Styrelsen besluttede derfor at foretage et ældretilsyn efter servicelovens §§ 83-87 på stedet. På baggrund af de fund, der blev gjort på ældretilsynet, fandt styrelsen anledning til også at udføre et sundhedsfagligt tilsyn efter sundhedsloven på behandlingsstedet.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der ikke systematisk blev foretaget sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, og at journalføringen var utilstrækkelig.

I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at der i to stikprøver var flere tilfælde, hvor der var anbrud af flere forskellige æsker af samme medicin, men med forskellige handelsnavne. Det betød, at man ikke kunne se på medicinlisten, hvilket præparat, der aktuelt blev dispenseret.

Hos en patient manglede seponeringsdato for antibiotisk behandling med Ciprofloxacin og der var ingen indikation på, hvilken infektion der var fokus for behandlingen.

I en stikprøve var der i fire ud af fem dosetter doseret forkert, idet der var doseret 15 mg Mirtazapin (middel mod depression) i stedet for 30 mg. 

I tre ud af tre stikprøver fremgik ikke-aktuelle handelsnavne af medicinlisten.

Det blev herudover konstateret, at der i en stikprøve var et lægemiddel mod knogleskørhed, der var doseret i blisterpakning sammen med morgenmedicinen, selvom det skulle gives en halv time før resten af morgenmedicinen. Det var ikke beskrevet, at der var særlige forholdsregler for lægemidlet.

Endelig blev det konstateret, at der hos en patient, der fik dosisdispenseret medicin fra apoteket lå flere uaktuelle medicinskemaer i papirform, og at der var en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var fyldestgørende og i øvrigt ikke blev fulgt.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering hvis ordinationer ikke følges, hvis medicinlisten ikke opdateres, så det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten, eller hvis der foreligger flere medicinlister, så der kan opstå tvivl om den korrekte dispensering af medicin.

I forhold til sygeplejefaglige vurderinger konstaterede styrelsen, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke i tilstrækkeligt og nødvendigt omfang beskrev patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger, og der manglede oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlige læge.

Der var flere aktuelle og potentielle tilstande, der ikke var fagligt vurderet, og personalet kunne i flere tilfælde ikke mundtligt redegøre for om relevante faglige observationer blev foretaget i relation til disse tilstande. Der var derfor risiko for, at personalet ikke ville være i stand til at handle fagligt relevant og forsvarligt på de observationer, de foretog hos patienterne, med en utilstrækkelig pleje og behandling til følge.

Styrelsen lægger på baggrund af fundene til grund, at der ikke systematisk på Plejecenter Caroline Amalielund blev foretaget tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger, og at der heller ikke blev fulgt op på disse. Der var derfor risiko for, at personalet ikke ville være i stand til at handle fagligt relevant og forsvarligt på de observationer, de foretog hos patienterne, med en utilstrækkelig pleje og behandling til følge.

Det er styrelsens opfattelse, at foretagelse af sygeplejefaglige vurderinger er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

I forhold til journalføring kunne styrelsen konstatere, at den aktuelle pleje og behandling og opfølgning og evaluering herpå ikke systematisk blev dokumenteret i journalen.

Det blev for eksempel i en stikprøve ikke dokumenteret, at der mundtligt blev evalueret på en patients sårpleje, og ved samme patient var det ikke beskrevet, at der skulle føres væskeskema.

Det er styrelsens opfattelse, at ikke-fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, manglende sygeplejefaglige vurderinger, og utilstrækkelig journalføring samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.