Plejecenter Bakkehuset, Guldborgsund Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 23. juni 2021 givet påbud til plejecenter Bakkehuset, Guldborgsund Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, sikre sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning samt tilstrækkelig journalføring og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt plejecentret Bakkehuset, Guldborgsund Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 23. juni 2021.
  2. at sikre, at der er gennemført sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 23. juni 2021.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herfor, fra den 23. juni 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 20. april 2021 et varslet, reaktivt tilsyn med Bakkehuset, Guldborgsund Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende de sundhedsfaglige forhold på stedet og efterfølgende indhentet materiale fra behandlingsstedet. Styrelsen vurderede efter gennemlæsning af det indsendte materiale, at der var grundlag for at foretage et tilsynsbesøg på stedet.

Bakkehuset var et plejecenter i Guldborgsund Kommune med 84 plejeboliger fordelt på 6 blokke. Stedet var ledet af en plejeboligleder og to stedfortrædere. Der var 83 ansatte i alt, hvoraf 59 var fastansatte, 9 var vikarer og 15 var afløsere. De ansatte var henholdsvis social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere, socialpædagoger, sygehjælpere, hjemmehjælpere, husassistenter, sygeplejestuderende, uuddannet personalet samt en centersygeplejerske. Centersygeplejersken dækkede hele plejecentret i dagvagter på hverdage. Social- og sundhedsassistenter var fast fordelt i hver blok i dagvagten og som springere i aften- og nattevagt. Kommunens udekørende hjemmesygepleje kunne desuden kontaktes i aften- og nattevagten efter behov. Derudover havde Bakkehuset en fast centerlæge, som kom fast en gang om måneden, og som ca. 50 af beboerne havde valgt som deres praktiserende læge.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejecentre, 2019-2020. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Bakkehuset for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed. Ved tilsynet blev gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet.

I tre ud af tre stikprøver var der ikke overensstemmelsen mellem flere præparaters aktuelle handelsnavn og medicinlisten. I en stikprøve manglede anbrudsdato på en insulinpen, og i tre ud af tre stikprøver manglede navn på medicinglas og pakker med håndkøbsmedicin.

Desuden konstaterede styrelsen i en ud af tre stikprøver, at der lå to dispenserede doseringsæsker i patientens medicinrum. De to æsker indeholdt forskellig medicin, men det fremgik ikke hvilken medicin, det var, hvornår det var dispenseret, eller om det evt. var kasseret.

I en af tre stikprøver sås ved gennemgang af patientens medicinbeholdning et meget fyldt medicinskab. På nederste hylde lå aktuel medicin. På øverste hylde henholdsvis ikke-aktuel og seponeret medicin. Den nederste hylde indeholdt op til 3-4 æsker af samme præparat og i flere tilfælde sås, at der var taget hul på flere pakker med forskellige handelsnavne. Det var uklart, hvad der var anvendt ved sidste dispensering.

Derudover konstaterede styrelsen i en ud af tre stikprøver, at det af medicinlisten fremgik, at patienten fik øjendråber p.n. (efter behov). Ved gennemgang af journalen blev det oplyst, at øjendråberne var seponeret. Ved gennemgang af patientens medicinbeholdning på stuen indeholdt denne øjendråber, dog med et andet handelsnavn. Ved forespørgsel hos patienten blev det oplyst, at hun fik hjælp til øjendråber hver morgen.

Endelig konstaterede styrelsen i en ud af tre stikprøver, at det fremgik af journalen, at en patient fornylig havde fået en tbl. Apozepam p.n. for angst. Det fremgik imidlertid ikke af medicinlisten, at patienten havde en ordination på tbl. Apozepam, ej heller at hun led af angst, eller at hun havde haft et tilfælde med behov for medicin. Ledelsen mente, at p.n. medicinen var noteret på den forkerte patient og ville udrede episoden med det samme ved at kontakte den pågældende medarbejder, der havde givet medicinen.

Styrelsen konstaterede på tilsynsbesøget, at der forelå en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering og ved interview fremgik det, at medarbejderne havde kendskab til den. Dog viste medicingennemgangen, at instruksen ikke var tilstrækkelig implementeret, idet den ikke blev fulgt.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning

Styrelsen kunne i tre ud af tre stikprøver konstatere, at vurdering og beskrivelse af de 12 sygeplejefaglige problemområder var sparsomt beskrevet, ikke opdateret eller manglede helt. I en af stikprøverne manglede beskrivelse af øjensygdom, og ledelse og medarbejder kunne ved interview ikke redegøre for øjensygdommen.

I to ud af tre stikprøver var den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering mangelfuld.

I en stikprøve var der målt et blodsukker hos en patient, som var dårlig. Målingen lå uden for den af lægen udmeldte referenceramme. Det var ikke beskrevet hvilken opfølgning dette havde givet anledning til. Personalet kunne ej heller redegøre for det.

I en anden stikprøve fik en patient laxantia pn. Det normale afføringsmønster var ikke beskrevet, og det var uklart, i hvilke tilfælde laxantia, skulle gives. Der blev ført afføringsskema, og heraf fremgik det, at der havde været afføring fire gange på samme dag, og det var uklart, om det skyldtes laxantia. Der forelå ikke dokumentation for, hvilken opfølgning dette evt. havde givet anledning til. Personalet kunne ej heller redegøre for det.

På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at de ovenfor nævnte
mangler i relation til angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder ikke kan henføres til manglende journalføring, men måtte tages som udtryk for, at der ikke blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en væsentlig risiko for patientsikkerheden, at der ikke blev sikret tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og at der ikke blev sikret den nødvendige opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Styrelsen kunne konstatere i tre ud af tre stikprøver, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke var overskuelig. Ved opslag under generelle oplysninger var der anført 2-3 udgaver, og det var uklart hvilken en, der var gældende. Det blev i det ene tilfælde oplyst, at det var en systemfejl og i de to andre tilfælde, at det var en brugerfejl, idet der var gjort opdateringer af generelle oplysninger, men at det var sket på en forkert måde.

I en stikprøve var beskrivelse af patientens reducerede funktionsniveau ikke opdateret og der manglede beskrivelse af obstipation. I anden stikprøve manglede beskrivelse af to fremskredne cancersygdomme i forhold til symptomer og smertebehandling. I tredje stikprøve manglede beskrivelse af problemer med søvn og hvile hos en patient, der ofte sad op om natten for at finde hvile samt beskrivelse af hud og slimhinder, hvor problematik med tryksår var tilbagevendende.

I en ud af tre stikprøver var oversigten over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser mangelfuld. Eksempelvis manglede oplysninger om astma og depression på oversigten.

Ledelse og medarbejder kunne ved interview redegøre for de manglende oplysninger, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om journalføringsmangler.

I tre ud af tre stikprøver forelå der vurdering af patienternes handleevne til at give informeret samtykke, men der manglede dokumentation for indhentet samtykke i forbindelse med konkret behandling eller ved kontakt til egen læge.

Ved interview med ledelse og medarbejder fremgik det, at der var indhentet mundtligt samtykke i de konkrete tilfælde, men at det ikke var dokumenteret i journalen.

Der forelå en fyldestgørende instruks for journalføring og ved interview fremgik det, at medarbejderne havde kendskab til den. Dog viste journalgennemgangen, at instruksen ikke var tilstrækkelig implementeret, idet den ikke blev fulgt.

Det var styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring udgjorde en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Det var styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning samt journalføring samlet set udgjorde problemer af større betydning for patientsikkerheden.

 

Relaterede links