Plejeboligerne Ceres Centret

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 12. juni 2020 givet påbud til Plejeboligerne Ceres Centret om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejeboligerne Ceres Centret:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor fra den 12. juni 2020.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder dokumentation for informeret samtykke, fra den 12. juni 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 10. februar 2020 et varslet planlagt tilsyn med Plejeboligerne Ceres Centret, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation og medicinbeholdning for tre patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen og at journalføringen var mangelfuld.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der i en ud af de tre medicingennemgange ikke var angivet det aktuelle handelsnavn på den lokale medicinliste, og i en gennemgang var medicin, der ikke var pn-medicin, angivet som pn-medicin.

Det blev herudover konstateret, at der i en af medicingennemgangene ikke var overensstemmelse mellem medicinlisten og det doserede, idet der i to doseringsæsker manglede dosering af tablet Furix.

I to ud af tre medicingennemgange blev det ikke dokumenteret, hvem der dispenserede og administrerede ikke-dispenserbar medicin.

I en ud af tre medicingennemgange manglede der mærkning med patientens navn og personnummer på fem medicindosetter.

I en ud af tre medicingennemgange blev aktuel og ikke aktuel medicin ikke opbevaret adskilt, idet pauseret creme Nizoral blev opbevaret i aktuel medicin. I en ud af tre medicingennemgange var holdbarhedsdatoen på et præparat overskredet, og der var et præparat (insulinpen Toujeo) uden anbrudsdato.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om medicinhåndtering udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der var en instruks for medicinhåndtering, men instruksen beskrev ikke håndtering, ansvar og opgavefordeling i forhold til risikosituationslægemidler.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Plejeboligerne Ceres Centret bør være en instruks, der beskriver arbejdsgangene i forbindelse med håndteringen af risikosituationslægemidler.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der i de tre gennemgåede journaler var spredte mangler i dokumentationen af patienternes aktuelle og potentielle problemer. Der var for eksempel hos en patient ingen beskrivelse af patientens smerter i forbindelse med sammenfald i ryggen og medicinsk behandling herfor, og hos en anden patient var der ingen beskrivelse af behandling med korrigerende skinne på patientens hånd og håndled. Der var herudover potentielle problemer som ikke var beskrevet, og det blev ikke dokumenteret, af hvem og hvornår problemområderne blev vurderet.

I to af journalerne var der mangler i oversigten over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Hos en patient var det for eksempel ikke beskrevet, at patienten havde en hudlidelse, samt en funktionsnedsættelse, der bevirkede, at patienten anvendte kørestol.

Det blev endvidere konstateret, at det ikke i det anvendte journalsystem var muligt at se journalnotaters datering, og hvem der havde udarbejdet journalnotaterne.
Endelig blev det konstateret, at der i de tre journaler ikke var journalført indhentelse af informeret samtykke.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring, herunder utilstrækkelig journalføring af informeret samtykke, rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.