Opholdsstedet Søbæk Knabstrup

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 27. august 2020 givet påbud til Opholdsstedet Søbæk Knabstrup om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematisk foretagelse af sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring, indhentelse af informeret samtykke og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Opholdsstedet Søbæk Knabstrup:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herfor, fra den 27. august 2020.
  2. at sikre, at der foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle patienter, fra den 27. august 2020.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 27. august 2020.
  4. at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling og at sikre udarbejdelse og implementering af en instruks herfor, fra den 27. august 2020.
  5. at sikre udarbejdelse og implementering af instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og for håndtering af smitsom sygdom og en tilstrækkelig instruks for hygiejne, fra den 27. august 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 16. juni 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Opholdsstedet Søbæk Knabstrup. Baggrunden for tilsynet var en række bekymringshenvendelser fra en pårørende til en patient på behandlingsstedet vedrørende håndteringen af medicin.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at personalet på Opholdsstedet Søbæk Knabstrup ikke havde adgang til FMK. Behandlingsstedet opererede derfor med to medicinlister – en liste printet fra FMK, som var indhentet fra patienternes praktiserende læge – og en lokal medicinliste i behandlingsstedets journalsystem.

I forbindelse med dispensering af medicin blev listen fra egen læge anvendt og ved administration af den dispenserede medicin dokumenterede personalet for antal administrerede tabletter i behandlingsstedets journalsystem.

Der var ikke overensstemmelse mellem de to systemers medicinlister, idet listerne printet fra FMK ikke indeholdt information om selvadministration og dosispakket medicin. Ved tilsynet var det således ikke klart, hvad patienternes aktuelle medicinordinationer omfattede.

Det blev herudover konstateret, at der i to doseringsæsker til samme patient var dispenseret Oxynorm som ikke fremgik af medicinlisten fra FMK og på en af medicinlisterne fra FMK fremgik det, at der skulle dispenseres Movicol, men det blev ikke administreret.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis behandlingsstedet ikke har tilrettelagt arbejdsgange, der sikrer personale, der varetager dispensering og administration, et tilstrækkeligt og aktuelt grundlag for at foretage korrekt håndtering af medicin.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece Korrekt håndtering af Medicin, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at instrukserne på behandlingsstedet for medicinhåndtering, herunder instrukserne for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger og brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud ikke var tilstrækkeligt implementerede på stedet.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instrukser for medicinhåndtering, rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden. Manglende implementering indebærer efter styrelsens opfattelse risiko for, at medicinhåndteringen ikke sker ensartet og patientsikkert. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at der var mangler i forhold til vurderingen af patientens aktuelle og potentielle problemer og aktuelle sygdomme.

Der manglede således i de to gennemgåede journaler beskrivelser af patienternes aktuelle problemer vedrørende depression, allergi, forstoppelse og søvnproblemer og oversigterne over patienternes sygdomme var mangelfulde i forhold til beskrivelser af allergi og øjensygdom og genoptræning efter hofteoperation.

I den ene af journalerne var der ingen oplysninger om behandling for depression hos psykiater, da information om behandlingen ikke blev indhentet hos pårørende, der ledsager barnet ved lægebesøg.

Ved interview kunne personalet kun delvist redegøre for patienternes problemer.

På baggrund af de oplysninger, der kom frem i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme, ikkeudelukkende kan henføres til manglende journalføring, men i et vist omfang må tages som udtryk, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Opholdsstedet Søbæk Knabstrup ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af to patienters journaler.

Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der i journalerne manglede beskrivelser af aftaler med behandlingsansvarlige læger i forbindelse med behandling med depression, epilepsi og øjensygdom.

Der var ikke i journalerne dokumenteret behandlingsplaner for patienternes igangværende behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det blev herudover konstateret, at der i journalerne ikke var henvisninger til de pædagogiske dagbogsnotater, selv om notaterne havde betydning for pleje og behandling af patienterne.

Hvis behandlingssteder fører patientjournalen i flere separate elektroniske systemer, bør det efter styrelsens opfattelse fremgå ved krydshenvisning, og det skal tydeligt fremgå, at journalen er opdelt i flere dele, og hvilke typer af dokumentation, der befinder sig i den øvrige journal. Dette med henblik på at sikre, at der altid er et samlet overblik over behandlingen.

Det er styrelsens opfattelse, at grundlæggende og gennemgående mangler i form af manglende systematik i journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen konstaterede herudover, at der ikke var udarbejdet instruks for nødprocedurer ved IT-nedbrud.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Opholdsstedet Søbæk Knabstrup skal være instrukser for håndtering af tilfælde af IT-nedbrud, da det kan udgøre en risiko for patientsikkerheden, at personalet ikke har adgang til oplysninger om patientens behandling. Det skal ligeledes være klart, hvordan det skal journalføres indtil journalsystemet fungerer igen, og hvordan denne journalføring indføres i den elektroniske patientjournal.

Instruksen skal forebygge tvivlssituationer hos personalet, da undladelse eller forkert håndtering kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Det udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, at der ikke er fast proces for, hvad personalet skal gøre, hvis det ikke er muligt at få adgang til journaloplysninger på patienterne og opdaterede medicinordinationer, og hvis det ikke er muligt at journalføre blandt andet medicingivning, fordi patienterne risikerer at få mangelfuld, utilstrækkelig behandling.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at det i journalsystemet på Opholdsstedet Søbæk Knabstrup var muligt at slette og rette i journalerne. Det fremgik af tilsynet, at instruksen for sundhedsfaglig dokumentation ikke indeholdt en beskrivelse af fremgangsmåden ved rettelser eller tilføjelser i journalen, herunder at oplysninger i patientjournaler ikke må slettes.

Det styrelsens vurdering, at der skal være klare arbejdsgange der sikrer, at der ikke bliver slettet eller ændret i journaloptegnelserne, og at dette skal beskrives i en instruks.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede, at det i ikke i de to gennemgåede journaler fremgik om patienterne helt eller delvist kunne give informeret samtykke til pleje og behandling. Ved interview kunne personalet kun delvis redegøre for en praksis for vurdering af patienternes handleevne og indhentelse af informeret samtykke.

Styrelsen har på denne baggrund lagt til grund, at der ikke systematisk er taget stilling til patienternes habilitet og ikke systematisk er indhentet informeret samtykke til pleje og behandling.

Styrelsen har lagt vægt på, at det ikke er dokumenteret i journalen, at der er foretaget en sådan vurdering af handleevnen eller at der er indhentet informeret samtykke til plejen og behandlingen, selvom der er pligt til at journalføre dette.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at journalen er udfærdiget i tæt tidsmæssig tilknytning til den udførte pleje og behandling.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at der ikke under tilsynet fremkom yderligere oplysninger om, at reglerne om indhentelse af informeret samtykke blev efterlevet.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, idet styrelsen på det foreliggende ikke kan lægge til grund, at behandlingsstedet konsekvent sikrer sig, at der dokumenteres relevante oplysninger om patientens habilitet og hvem der kan give stedfortrædende samtykke. Styrelsen må på denne baggrund lægge til grund, at behandlingsstedet ikke konsekvent og systematisk sikrer sig, at der indhentes og dokumenteres et fyldestgørende aktuelt, informeret samtykke til en konkret behandling.

Styrelsen bemærker, at reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse, og manglende indhentelse og journalføring af informeret samtykke efter gældende regler indebærer en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en væsentlig fare for patientsikkerheden.

Det er hertil styrelsens vurdering, at det skal sikres, at der bliver udarbejdet arbejdsgange og procedurer, der sikrer systematisk indhentelse af informeret samtykke, og at dette bliver beskrevet i en instruks, så personalets opgaver og ansvar i den sammenhæng står klart. Se i øvrigt ovenstående afsnit om instrukser.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at der på Opholdsstedet Søbæk Knabstrup ikke var instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og for håndtering af smitsom sygdom.

Det blev endvidere konstateret, at instruksen for hygiejne var mangelfuld, idet det i instruksen ikke var beskrevet, at der ikke må anvendes håndsmykker og neglelak i forbindelse med pleje og behandling.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, systematisk foretagelse af sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføring, indhentelse af informeret samtykke og instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.