Opholdsstedet Dalen

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed giver herved en skriftlig begrundelse for det mundtlige påbud af 23. juni 2021 til Opholdsstedet Dalen på baggrund af et tilsynsbesøg den 17. juni 2021 om at indstille al medicinhåndtering på stedet.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Opholdsstedet Dalen:

  • at indstille al medicinhåndtering på stedet fra den 23. juni 2021. Det indebærer, at al håndtering på stedet skulle stoppes øjeblikkeligt fra den 23. juni 2021, og indtil påbuddet er ophævet.

Opholdsstedet Dalen har undtagelsesvis fået dispensation til den 5.-6. juli 2021 og 20.-21. juli 2021 at administrere allerede dispenseret medicin af hjemmesygeplejen i forbindelse med to udflugter med behandlingsstedets beboere.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et opfølgende tilsyn har vurderet det forsvarligt efter at have modtaget dokumentation for, at rammerne for medicinhåndtering er på plads i form af:

  • fyldestgørende instrukser i relation til medicinhåndtering
  • en redegørelse af, hvordan der sikres implementering af instrukserne for medicinhåndtering, for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger og for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbsmidler og kosttilskud.

Hvis påbuddet ophæves, således at medicinhåndteringen kan genoptages, skal det fremhæves, at styrelsen efterfølgende agter at udstede et påbud efter sundhedslovens § 215 b, stk. 2, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder tilstrækkelig implementering af instrukserne for medicinhåndtering, samt påbud om, at der i øvrigt rettes op på de under tilsynet konstaterede forhold, som fremgår af nedenstående begrundelse.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. juni 2021 et varslet, reaktivt tilsyn hos Opholdsstedet Dalen. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse fra Socialtilsyn Nord vedrørende de sundhedsfaglige forhold på stedet.

Opholdsstedet Dalen var en socialpædagogisk selvejende institution i Silkeborg Kommune med plads til otte unge i alderen 5-18 år samt 23 år (efterværn), som havde været udsat for omsorgssvigt, var i mistrivsel, havde tilknytningsforstyrrelser mv. På tidspunktet for tilsynet var syv patienter indskrevet på stedet. Der var ansat 10 pædagoger, og der var vågen nattevagt. Personalet varetog udelukkende sundhedsfaglige opgaver i form af medicinhåndtering. Mere komplicerede sundhedsfaglige opgaver, som eksempelvis injektionsbehandling, blev varetaget af den kommunale hjemmesygepleje eller den praktiserende læge. Opholdsstedet Dalen samarbejdede bl.a. med det lokale lægehus samt børne- og ungepsykiatrien i Region Midtjylland.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder, 2019-2020. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Opholdsstedet Dalen for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed. Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet.

I to ud af tre medicingennemgange var uoverensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste. I en ud af tre medicingennemgange manglede aktuelle handelsnavne på to præparater, og i tre ud af tre medicingennemgange var der uoverensstemmelse mellem medicinlisten og medicinkortet i omslag på doseringsæsken.

I tre ud af tre medicingennemgange var der risiko for at overskride den anbefalede døgndosis på paracetamol og Strepsils. Der var på medicinlisten opført både Pamol og Panodil med max dosis på 2 tabletter x 4 daglig. Ligesom Pinex og Panodil var ordineret med 2 tabletter x 3 daglig. Desuden var flere Stepsils præparater angivet på medicinlisten med max dosis hver især på 12 gange i døgnet.

Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en væsentlig risiko for patientsikker-heden, når der på medicinlisten var anført flere præparater med samme indholdsstof og med angivelse af den maksimale anbefalede døgndosis for begge præparater, således at den samlede dosis af præparater med samme indholdsstof overskred den anbefalede døgndosis.

Det var hertil en skærpende omstændighed, at dette vedrørte håndkøbspræparater med indholdsstoffet paracetamol, da der derved var risiko for, at patienten over tid kunne ophobe en toksisk dosis i kroppen.

I en ud af tre medicingennemgange var der ikke overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinlisten og antal tabletter i doseringsæskerne. Det fremgik på medicinlisten, at der skulle være 2 stk. Melatonin i doseringsæsken, men der var kun én i doseringsæsken. Der blev redegjort for, at patienten var selvadministrerende på den ene tablet.

I en ud af tre medicingennemgange var præparater ikke i patientens medicinbeholdning, i tre ud af tre medicingennemgange manglede patientens navn og personnummer på alle doseringsæsker, og i to ud af tre medicingennemgange var aktuel og ikke aktuel medicin ikke adskilt.

I en ud af tre medicingennemgange var der overskredet holdbarhedsdato på Alnok, og i to ud af tre medicingennemgange var der ikke anbrudsdato på Otrivin og Zymelin.

Endelig konstaterede styrelsen, at instruksen for medicinhåndtering ikke var fyldestgørende samt at den ikke var implementeret, samt at instrukser for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger og for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud ikke var implementeret.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndteringen sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har lagt vægt på, at behandlingsstedet ikke havde udarbejdet og implementeret fyldestgørende instrukser for medicinhåndtering. Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der var tale om medicinering af børn og unge, som fordrer en særlig opmærksomhed ved medicinhåndtering.

Styrelsen har på den baggrund givet behandlingsstedet et påbud om øjeblikkeligt at indstille medicinhåndteringen på stedet. Dette indebar, at der ikke måtte varetages medicinhåndtering ved behandlingsstedet fra den 23. juni 2021.

Styrelsen har dog konkret vurderet, at behandlingsstedet helt undtagelsesvist i to tilfælde kunne administrere medicin til behandlingsstedets beboere, henholdsvis den 5.-6. juli 2021 og den 20-21. juli 2021 i forbindelse med to udflugter med behandlingsstedets beboere. Det var en forudsætning for dette, at hjemmesygeplejen forud herfor havde dispenseret medicinen til den enkelte patient og sikret den nødvendige mærkning heraf. Styrelsen har under disse forudsætninger vurderet det forsvarligt, at behandlingsstedet varetog medicinadministrationen disse dage, også henset til den pågældende type af medicin, der var problemer med under tilsynet, og det forhold, at der var tale om få og enkeltstående dage, hvilket minimerede risikoen for ophobning af toksiske doser i kroppen over tid.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede i tre ud af tre journalgennemgange, at der ikke systematisk blev taget stilling til patienternes samtykkekompetence.

Der blev under tilsynsbesøget redegjort for en praksis, hvor pårørende/værge skrev under på en samtykkeerklæring om, at personalet måtte kontakte og samarbejde med den behandlingsansvarlige læge i et år.

Det var styrelsens vurdering, at der var tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning

Styrelsen konstaterede kunne i tre ud af tre journalgennemgange, at den sygeplejefaglige beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemområder ikke var vurderet og beskrevet. Personalet kunne genfinde sporadiske dagsbogsnotater vedrørende patienternes aktuelle problemområder.

I tre ud af tre journalgennemgange var der ingen oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med den behandlingsansvarlige læge. Eksempelvis konstaterede styrelsen, at de tre patienter alle var i behandling med medicin, der regulerede døgnrytme og søvn, men dette var ikke beskrevet. Personalet kunne ikke tydeligt og præcist redegøre for patienternes sygdomme, og hvilke aftaler der var med de behandlingsansvarlige læger.

I tre ud af tre journalgennemgange manglede desuden beskrivelser af aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering. Personalet kunne finde sporadiske beskrivelser i dagsbogsnotater vedrørende sundhedsfaglige forhold, men det var ikke muligt at få et overblik over behandlingsforløbet og personalet kunne ikke redegøre for de manglende oplysninger.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme, ikke kunne henføres til manglende journalføring, men måtte tages som udtryk for, at der ikke blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden, at der ikke blev sikret tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og at der ikke blev sikret opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Styrelsen kunne i tre ud af tre journalgennemgange konstatere, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke var ført tilstrækkeligt og kun sporadisk i dagbogsnotater. Det var dermed ikke muligt at få et overskueligt overblik over patientens sundhedsfaglige tilstand.

I tre ud af tre journalgennemgange var patienternes eller deres stedfortræders samtykke til konkret behandling ikke blevet journalført.

Opholdsstedet Dalen havde ikke udarbejdet en instruks for sundhedsfaglig dokumentation.

Det var styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring udgjorde en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen vurderede, at det var en skærpende omstændighed, at behandlingsstedet ikke havde udarbejdet og implementeret en instruks for sundhedsfaglig dokumentation.

Instrukser

Styrelsen konstaterede på tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke havde udarbejdet eller implementeret tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering, samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud samt sundhedsfaglig dokumentation. Disse instrukser behandles under ovenstående afsnit om "Medicinhåndtering" og "Journalføring".

Styrelsen kunne endvidere konstatere, at der var udarbejdet en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Instruksen var imidlertid ikke fyldestgørende for de konkrete arbejdsgange, der var i praksis.

Desuden var der ikke en instruks for patienternes behov for behandling, og der forelå ingen instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme. Personalet kunne redegøre for håndhygiejne ved udførsel af sundhedsfaglige opgaver.

Endelig konstaterede styrelsen, at de formelle krav til instrukser ikke var opfyldt. Der manglede f.eks. dato for udarbejdelse, ansvarlig for udarbejdelsen, dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, ligesom at der manglede præcisering af den personalegruppe, som instruksen var rettet imod.

Instrukser har til formål at underbygge og ensarte behandling samt forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Fravær af sundhedsfaglige instrukser, herunder manglende implementering, indebærer desuden en betydelig risiko for patientsikkerheden, især i forbindelse med akutte situationer og ny-ansættelser.

Det var på baggrund heraf styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser samt manglende implementering heraf, inden for de nævnte områder, udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden.

Samlet vurdering

Styrelsen har vurderet, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, informeret samtykke, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning, journalføring og instrukser samlet udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter, samt at behandlingsstedet har at gøre med udsatte børn og unge, der anses for en særligt sårbar patientgruppe.

 

Relaterede links