Omsorgs- og Genoptræningscenter - Døgnplejen De Tre Ege, Frederikssund Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 13. juli 2021 givet påbud til Omsorgs- og Genoptræningscenter - Døgnplejen De Tre Ege, Frederikssund Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Omsorgs- og Genoptræningscenter - Døgnplejen De Tre Ege, Frederikssund Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herfor, fra den 13. juli 2021.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle patienter, fra den 13. juli 2021.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 13. juli 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 20. april 2021 et varslet, reaktivt tilsyn hos Omsorgs- og Genoptræningscenter - Døgnplejen De Tre Ege, Frederikssund Kommune (herefter Døgnplejen De Tre Ege). Tilsynet var afledt af styrelsens besøg i andre af kommunens distrikter, hvor der var konstateret problemer med patientsikkerheden. For nærmere om organiseringen af behandlingsstedet henvises til tilsynsrapporten.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejeområdet. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Døgnplejen De Tre Ege for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler fra de to dagdistrikter og foretaget medicingennemgange. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 20. april 2021 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der i alle tre stikprøver var fejl i den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinlisten, og der var ikke entydighed og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende medicinordinationer. I en stikprøve havde lægen foretaget en justering af medicinen halvanden måned forinden, men det fremgik ikke af den sundhedsfaglige dokumentation, hvad baggrunden var for dette. Videre var der i en stikprøve uoverensstemmelse mellem FMK og LMK, idet der i FMK var angivet afføringsmiddel to tabletter, og i LMK afføringsmiddel én tablet. Den aktuelle behandling var blevet nedjusteret i LMK efter patientens ønske, men ikke ændret i FMK. Der var ikke taget kontakt til behandlingsansvarlig læge om denne ændring.

I én ud af to stikprøver var der på medicinlisten to ordinationer på samme inhalationspræparat, det ene med administrationsansvar hos patienten og den anden som værende medarbejderne, der skulle administrere. Der var uklarhed om, hvem der varetog administrationen, idet der ikke var dokumenteret for administrationen. Medicinhåndteringen var overdraget til privat leverandør uden at dette fremgik klart af journalen.

Desuden var aktuelle handelsnavn ikke angivet i én ud af tre stikprøver, idet der for et lægemiddel blev fundet to æsker fra to forskellige producenter i medicinbeholdningen, hvor fra den ene var tabletterne gule og fra den anden var de blå. De var dispenseret varierende i dispenseringsperioden og stemte således ikke alle dage overens med det aktuelle handelsnavn på medicinlisten.

Styrelsen henviste til punkt 2.5.1, 2.5.2 og 4.3 i vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler (lægemiddelhåndteringsvejledningen) i den forbindelse. Styrelsen henviste også til styrelsenspjece ”Korrekt håndtering af medicin” fra 2019.

Det var styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Dispensering og administration af medicin

I to ud af tre stikprøver fremgik der medicinordinationer på medicinlisten, som ikke længere blev anvendt. Medicinen var dog ikke seponeret og personalet havde ikke kontaktet lægen herom. Dette omhandlede tjæresalve og antibiotika mod blærebetændelse. I en ud af tre stikprøver var der i en doseringsæske uoverensstemmelse mellem antal tabletter på medicinlisten og antal tabletter i dosisæsken, idet der manglede en tablet kl. 8.00.

Endvidere blev medicinlisten i to ud af tre stikprøver ikke ført systematisk, idet der fremgik præparater på medicinlisterne i form af øjendråber og inhalationsmedicin, hvor der var angivet forkert administrationsansvar, så det var angivet, at patienten selv tog det, men ikke gjorde eller omvendt, at det var angivet at medarbejderne skulle administrere, men patienten tog det selv.

Videre var patienten i én ud af tre stikprøver i behandling med medicin til administration af pårørende en gang ugentligt om fredagen. Imidlertid var der lagt tabletter til fire uger i en onsdagsæske (i morgen, middag, aften, nat rum). På medicinlisten var kl. 8 angivet som administrationstidspunkt og på æsken kl. 7.30, således stemte dispenseringen ikke overens med medicinlisten.

Styrelsen henviste til punkt 2.6.1 i lægemiddelhåndteringsvejledningen og den førnævnte pjece.

I to ud tre stikprøver, var der ikke dokumenteret for administration af ikke-doserbare lægemidler. Det vedrørte inhalationsmedicin og øjendråber. Opgaven for administration af ikke-doserbare lægemidler var overdraget til privat leverandør, behandlingsstedet havde ikke sikret opfølgning på den manglende dokumentation og tvivl om administration.

Det var styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten og når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-doserbare lægemidler.

Adskillelse af patienters medicin samt af aktuel medicin og ikke-aktuel medicin

Styrelsen konstaterede videre i én ud af tre stikprøver, at ikke-aktuel medicin var opbevaret sammen med aktuel medicin, idet der i posen med pn medicin blev opbevaret meidcin, der var seponeret. Den seponerede medicin var Kodein og Alnok. Det fremgik blandet andet, at den ordinerede medicin ikke var i patientens medicinbeholdning, idet slimopløsende medicin, som patienten selv administererede pn var låst inde med øvrige medicin og ikke tilgængelig for patienten.

Desuden blev det konstateret, at i én ud af tre stikprøver var en patients medicin opbevaret ved siden af pårørendes medicin i hjemmet. Patient og pårørende fik samme lægemiddelgruppe (risikosituationslægemiddel). Pårørendes medicin var ikke mærket og der var dermed en risiko for forveksling.

I en ud af tre stikprøver var der en løs tablet i æsken med Dulcolax tabletter, øvrige tabletter var i blisterpakning.

Styrelsen henviste til pjecen ”Korrekt håndtering af medicin”, samt til lægemiddelhåndterinsvejledningen, punkt 4.1.1.

Det var styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin ikke bliver opbevaret forsvarligt samt hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin eller når flere patienters medicin opbevares samlet, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til den enkelte patient.

Mærkning af doseringsæsker og medicinbeholdere

Styrelsen konsterede videre i to ud af tre stikprøver, at der ikke var navn og cpr.nr. på patientens doseringsæsker eller medicinbeholdere. Der blev under tilsynet påsat navneetiketter på den ene stikprøve.

Styrelsen henviste til punkt 2.6.1 i lægemiddelhåndteringsvejledningen, punkt 5.4.2 i identifikationsvejledningen herom, samt den førnævnte pjece.

Det var styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt, eller hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Overskredet holdbarhedsdato og manglende anbrudsdato

Videre kunne styrelsen konstatere, at i én ud af tre stikprøver var holdbarhedsdatoen på en patients medicin overskredet. Det drejede sig om tablet Olanzepin, som var udløbet i 2019.

Derudover var udløbsdatoen for tablet Tradolan til pn administration overskredet, og i én ud af tre stikprøver var anbrudsdatoen på insulin, øjendråber og inhalationsmedicin ikke anført. Desuden blev der i en anden stikprøve fundet flere glas/æsker med samme præparater, som både var anbrudte og ubrudte, opbevaret sammen.

Styrelsen henviste til den førnævnte pjeces angivelser om påføring af anbrudsdato i den sammenhæng.

Det var styrelsens opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det var tilsvarende styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede herudover, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at den ikke blev fulgt af personalet, jf. fundene ovenfor, samt idet der i to ud af tre stikprøver manglede angivelse af navn og personnummer på medicinbeholderne. herunder at ordinationsændringer ikke blev journalført, patienters medicin ikke blev holdt adskilt og medicinbeholdere ikke konsekvent blev mærket med patientens navn og personnummer.

På baggrund af ovenstående fund var det styrelsens opfattelse, at instruksen for medicinhåndtering ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet, hvilket styrelsen gjorde opmærksom på var ledelsens ansvar.

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderede, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen lagde vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det var hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at der ikke blev foretaget og fulgt tilstrækkeligt op på de sygeplejefaglige vurderinger. Der blve henvist til dagældende vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013, pkt. 6.2.1 og 6.2.2, i forhold til de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt nugældende vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Aktuelle og potentielle problemer

Styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at der i to ud af tre journalgennemgange manglede en fyldestgørende vurdering af patienternes aktuelle og potentielle problemer.

I den ene stikprøve var alle 12 sygeplejefaglige problemområder vurderet, men fire af områderne var ikke vurderet retvisende for patientens tilstand. De var markeret som værende ”ikke relevant” og gjort inaktive, selvom det ved gennemgang af medicinskemaet fremgik, at patienten havde problemer inden for kommunikation, psyko/socialt, søvn/hvile og udskillelse (både urin og afføring).

I en anden stikprøve var kun problemområdet vedrørende bevægeapparat vurderet og beskrevet. Ingen af de øvrige problemområder var vurderet, selvom patienten havde problemer inden for flere af områderne, fx udskillelse.

Der var under tilsynet personale til stede, som kunne redegøre for, at der var foretaget sygeplejefaglige vurderinger af den ene patient, men det fremgik ikke af journalen. For den anden patient var der ikke personale til stede, som kendte og kunne redegøre for evt. vurderinger af patienten.

Styrelsen lagde til grund, at den nødvendige vurdering af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og problemstillinger ikke systematisk blev foretaget.

Det var styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder kan have betydning for, om man kan følge tilstrækkeligt med i udvikling i patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge

Styrelsen konstaterede endvidere i to ud af tre stikprøver, at der ikke var en fyldestgørende oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. I den ene stikprøve var der enkelte mangler, hvilket kunne vurderes ved at sammenholde med oplysningerne fra medicinlisten. I en anden stikprøve var den samlede oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser mangelfuld.

Styrelsen konstaterede desuden i to ud af tre stikprøver, at aftaler med behandlingsansvarlig læge ikke var dokumenteret. I den ene stikprøve var patienten nyopstartet i insulinbehandling, og der blev målt blodsukker over flere dage. Det var dog ikke klart for medarbejderne, hvad de skulle reagere på i tilfælde af abnorme værdier eller patientens egen observation/beskrivelse af symptomer.

Personalet, der deltog i tilsynet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for ovennævnte fund.

Det følger videre af den på tilsynstidspunktet gældende vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt. 6.2.1., at journalen i relevant omfang skal indeholde blandt andet aftaler med samarbejdspartnere. Oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt skal altså dokumenteres, ligesom det skal dokumenteres, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlingsansvarlige læge. Tilsvarende følger af den nugældende vejledning, pkt. 5.2.

Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at de ovenfor beskrevne fund ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for manglende sikring af en tilstrækkelig oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, samt aftaler med behandlingsansvarlig læge.

Det er styrelsens vurdering, at stillingtagen til de ovennævnte forhold er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlag for hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke er klarhed om eventuelle aftaler med patienternes behandlingsansvarlige læger.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Det blev endvidere konstateret, at der i alle tre stikprøver var mangelfuld opfølgning og evaluering på den iværksatte pleje og behandling.

I den ene stikprøve fremgik det i forbindelse med problemområdet cirkulation, at patienten havde ødemer i underbenene, men der var ikke foretaget en vurdering og dermed ikke en opfølgning på patientens udskillelse. I en anden stikprøve var der iværksat laksantiabehandling, som blev justeret op/ned, men der var ikke foretaget en vurdering af problemet omkring afføring og dermed heller ikke en opfølgning på de iværksatte tiltag. I en af de andre stikprøver var der tillige manglende opfølgning på effekt af laksantiabehandling, ligesom problemområdet ikke var vurderet.

Idet problemer med søvn/hvile og kommunikation (synsnedsættelse) ikke var vurderet retvisende, var der ikke foretaget en opfølgning og evaluering af den iværksatte behandling. I en anden stikprøve manglede opfølgning på rødme af hud og behandling med tjæreholdig creme.

Personalet kunne under tilsynet ikke redegøre i tilstrækkeligt omfang for, at der var foretaget de nødvendige opfølgninger og evalueringer på patienternes problem, og styrelsen har derfor lagt til grund, at dette ikke var tilfældet.

Det var styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko med hensyn til kontinuitet i pleje og behandling, at der ikke sker systematisk opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, der er iværksat hos patienter i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme.

Samlet vurdering af fundene vedrørende sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Det var styrelsens vurdering, at der udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke foretages tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienternes aktuelle og potentielle problemer, når der ikke er skabt et overblik over deres sygdomme og funktionsnedsættelser, samt aftaler med behandlingsansvarlig læge og desuden ikke er sikret den nødvendige opfølgning og evaluering på den iværksatte pleje og behandling.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patientjournaler og konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Det blev blandt andet ikke konsekvent journalført, hvem der havde behandlet patienten. Der blev for vikarer anvendt vikarkoder, og der var ikke sikret en praksis, hvor vikaren altid skrev sit navn ind i journalen. Ledelsen havde dog en liste over fremmødte vikarer og anvendte koder.

På tidspunktet for tilsynsbesøget blev de gældende regler for journalføring i § 10, stk. 3, nr. 2, i bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 således ikke overholdt med den beskrevne praksis.

Styrelsen var dog opmærksom på, at der pr. 1. juli 2021 gælder nye regler for journalføring, hvoraf fremgår af § 12, stk. 3, at patientjournalen for hver patientkontakt skal indeholde oplysninger om, hvem der har haft patientkontakten (navn eller anden entydig identifikation, titelbetegnelse og om nødvendigt arbejdssted), og hvornår (dato og om nødvendigt klokkeslæt).

Det er således pr. 1. juli 2021 ikke længere påkrævet specifikt at angive navnet på sundhedspersonen i journalen, men der skal være en entydig identifikation af vedkommende.

Det blev som nævnt oplyst under tilsynsbesøget, at der blev ført en liste over, hvem der anvendte vikarkoderne. Det blev dog samtidig oplyst, at det alene var ledelsen, der havde adgang til listen.

Det var styrelsens opfattelse, at det skal være muligt også for personalet entydigt at identificere, hvem der har udført hvilken behandling og journalført det, da journalen er et arbejdsredskab for personalet og det derigennem skal være muligt at kontakte tidligere behandlere mv. med henblik på afklaring heraf. Det gælder også i akutte situationer.

Den beskrevne praksis ville derfor heller ikke være i overensstemmelse med de regler, der træder i kraft den 1. juli 2021, og vurderes at udgøre en risiko for patientsikkerheden.

Dokumentation af sygeplejefaglige vurderinger

Som angivet ovenfor under afsnittet om de sygeplejefaglige vurderinger manglede der i journalen dokumentation for at de nødvendige vurderinger var foretaget, men det tilstedeværende personale kunne dog redegøre for disse i forhold til den ene patient.

Styrelsen lagde til grund, at manglen i relation til den pågældende patient alene var dokumentationen af vurderingen.

Styrelsen oplyste, at den sygeplejefaglige journalføring skal være entydig, systematisk, forståelig og fremstå overskuelig af hensyn til kommunikation både inden for egen faggruppe og med andre personalegrupper, der skal bruge journalens oplysninger i deres pleje og behandling af patienten.

Det var styrelsens vurdering, at manglende dokumentation heraf, ligesom manglende vurdering af de sygeplejefaglige problemområder, kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der uden dokumentation heraf også er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej, fx ved skiftende personale eller anvendelse af vikarer. Den manglende dokumentation kan derfor også medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Samlet vurdering af fundene vedrørende journalføringen

Det var styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Det var styrelsens vurdering, at de anførte mangler ved medicinhåndteringen og journalføringen samt den manglende udførelse af sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.