Områdecenter Lystoftebakken

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 9. juni 2020 givet påbud til Områdecenter Lystoftebakken om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og sygeplejefaglige vurderinger.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Områdecenter Lystoftebakken:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks for medicinhåndtering fra den 9. juni 2020.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for journalføring fra den 9. juni 2020.
  3. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for nyvisiterede patienter fra den 9. juni 2020 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 16. juni 2020.

Påbuddet kan ophæves, når styrelsen ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 9. december 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Områdecenter Lystoftebakken. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse fra en pårørende til en beboer i en beskyttet bolig, som handlede om de hygiejniske forhold samt plejen og behandlingen.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 14. april 2020.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der ikke var gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger, og at journalføringen var mangelfuld.

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 9. december 2019 konstaterede styrelsen, at der i en ud af fire stikprøver manglede korrekt handelsnavn for to præparater. I en ud af fire stikprøver manglede der label på tre præparater.

Styrelsen fandt desuden, at der i to ud af fire stikprøver ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. I en stikprøve var der tvivl om to præparater var givet, da de manglede i doseringsæskerne. I en stikprøve manglede øredråber i patientens medicinbeholdning, selvom det var ordineret.

Endelig var der i en stikprøve medicin, der havde overskredet udløbsdatoen.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres med det korrekte handelsnavn, og hvis der mangler label på præparater.

Det er desuden styrelsens opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Områdecenter Lystoftebakken var en instruks for medicinhåndtering, men ved tilsynet kunne styrelsen konstatere, at denne ikke var implementeret.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Styrelsen vurderer samlet, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget 9. december 2019 kunne styrelsen konstatere, at der på Områdecenter Lystoftebakken ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af fire patienters journaler og medicinlister og konstaterede, at journalføringen i alle fire journaler ikke var systematisk. Oplysningerne blev ikke skrevet på samme måde i journalen, f.eks. blev patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser skrevet forskellige steder i journalen. Der var heller ikke ensartethed i, hvor oplysninger om kommende kontrol af kroniske sygdomme blev dokumenteret. Journalføringen var således ikke overskuelig.

I tre ud af fire stikprøver var der ikke en fyldestgørende sygeplejefaglig vurdering og beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemstillinger. Det fremgik hos en patient, at vedkommende havde parese, som følge af en tidligere apopleksi, men patientens funktionsnedsættelser og behov for kompenserende hjælp ved mobilisering var ikke beskrevet fyldestgørende i journalen.

I en stikprøve var der ikke dokumenteret en sygeplejefaglig vurdering i forhold til smerter og sanseindtryk hos en patient med nedsat syn og hørelse, som vedkommende var i behandling for. Personalet kunne godt redegøre for den sygeplejefaglige vurdering i forhold til det nedsatte syn, men ikke i forhold til den nedsatte hørelse.

I en stikprøve manglede en sygeplejefaglig vurdering i forhold til søvn og hvile samt udskillelse af affaldsstoffer (vandladning).

Oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser var heller ikke fyldestgørende i journalerne. I en stikprøve fremgik det ikke af oversigten, at patienten havde depression samt nedsat syn og hørelse. I en stikprøve fremgik det ikke af oversigten, at patienten havde depression, vaskulær demens, tidligere blodpropper, forstyrrelse i personlighedsstrukturen m.m., som patienten var i medicinsk i behandling for. I tre ud af fire stikprøver fremgik det ikke tydeligt af journalen, hvem der var behandlingsansvarlig læge, og hvilke aftaler, der var om kontrol og behandling.

I en stikprøve fremgik det af medicinlisten, at patienten var i gang med udtrapning af et præparat. Uger efter fremgik det af et korrespondancenotat, at patienten skulle blive på den aktuelle dosis, men oplysningen om udtrapning var ikke blevet fjernet fra medicinskemaet.

Endelig blev dokumentation og redegørelse vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering ikke fundet tilstrækkelig, da det i en stikprøve fremgik af dokumentationen fra december 2018, at der var konstateret tryksår hos patient. Personalet oplyste dog, at tryksåret ikke længere var aktuelt, men oplysningerne i journalen var ikke ajourført efter opheling.

Styrelsen konstaterede derudover, at Områdecenter Lystoftebakken havde en instruks for fravalg af livsforlængende behandling, men at denne ikke var fuldt ud implementeret, idet det i en ud tre stikprøver ikke var dokumenteret det rigtige sted, at der var fravalg af livsforlængende behandling.

Endelig konstaterede styrelsen, at Områdecenter Lystoftebakken brugte kommunens overordnede instruks for journalføring, men den var ikke tilpasset de lokale forhold på behandlingsstedet.

Styrelsen har således lagt vægt på, at der ikke var udarbejdet og implementeret tilstrækkelige skriftlige instrukser for journalføring. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser og implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af fire patienters journaler og vurderede, at der i flere journaler ikke var en fyldestgørende sygeplejefaglig vurdering og beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemstillinger.

I en stikprøve var der ikke lavet en fyldestgørende sygeplejefaglig vurdering i forhold til ernæring hos en patient med følger efter apopleksi, som hostede ved føde- og væskeindtag. Det fremgik ikke, i hvilken grad patienten havde dysfagi, hvilke konsistenstyper patienten måtte indtage, samt hvad den konkrete plan var for tiltag til at håndtere patientens dysfagi.

I en stikprøve var der ikke dokumenteret en sygeplejefaglig vurdering i forhold til smerter og sanseindtryk hos en patient med nedsat syn og hørelse, som vedkommende var i behandling for. Der kunne redegøres for den sygeplejefaglige vurdering i forhold til det nedsatte syn, men ikke i forhold til den nedsatte hørelse.

Styrelsen fandt også, at oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser ikke var fyldestgørende i flere journalen. F.eks. fremgik det forhøjede blodtryk ikke af oversigten i en stikprøve, og der manglede også en beskrivelse af kontrol og referenceværdier for det forhøjede blodtryk. I en anden stikprøve manglede aftaler om kontrol og referenceværdier for svingende blodsukkerværdier hos en patient med diabetes.

I tre ud af fire stikprøver var der mangler i forhold til dokumentation og redegørelse vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering. I en stikprøve manglede opfølgning og evaluering i forhold til svingende blodsukker hos patient med diabetes. Blodsukker blev målt og dokumenteret, men der blev ikke handlet og fulgt op på for høje og for lave blodsukre. I en stikprøve var der ikke fulgt op på problem med dysfagi hos patient, trods to episoder med pneumoni, samt beskrivelse af hosteanfald ved fødeindtag.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og sygeplejefaglige vurderinger samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.