Område Vest – Distrikt 2, Vejle Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 2. marts 2021 givet påbud til sygepleje- og hjemmeplejedistrikt Område Vest – Distrikt 2, Vejle Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt sikre tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Område Vest – Distrikt 2, Vejle Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser herfor fra den 2. marts 2021.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for nytilkomne patienter fra den 2. marts 2021 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 30. marts 2021.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring for nytilkomne patienter fra den 2. marts 2021 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 30. marts 2021 samt sikre implementering af instruksen herfor fra den 2. marts 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 3. december 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Område Vest – Distrikt 2, som var et integreret sygepleje- og hjemmeplejedistrikt i Vejle Kommune.

Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 14. september 2020 modtog en bekymringshenvendelse fra en pårørende, som var utryg ved, om et familiemedlem fik den rette medicin, behandling og pleje, samt om medarbejderne havde de rette kompetencer.

Desuden modtog styrelsen den 3. november 2020 en telefonisk bekymringshenvendelse fra en anonym medarbejder på behandlingsstedet, der oplyste, at der på grund af manglende personale var problemer med tid til den enkelte borger, tid til dokumentation, opfølgning samt medicinhåndtering med fare for medicineringsfejl.

Derudover kunne styrelsen i november 2020 læse forskellige artikler i Vejle Amts Folkeblad om bekymrende forhold hos sygepleje- og hjemmeplejedistrikt Område Vest – Distrikt 2. Artiklerne omhandlede i det væsentligste ledelsesmæssige udfordringer og personaleflugt fra distriktet, som betød at cirka 50 procent af medarbejderne havde forladt deres stilling de seneste seks måneder.

På tidspunktet for tilsynet var ca. 500 borgere tilknyttet distriktet, hvoraf ca. 400 fik hjælp til sundhedsfaglige indsatser. Der var ansat ni sygeplejersker, heraf var otte sygemeldte. Der var ni vakante sygeplejestillinger. Der var desuden ansat fire ergoterapeuter, to fysioterapeuter, ni social- og sundhedsassistenter, 43 social- og sundhedshjælpere og 10 ufaglærte hjælpere. Fire dage før tilsynet var tiltrådt en ny ledelse af erfarne distriktsledere fra Vejle Kommune, der var påbegyndt arbejdet med at få overblik over udfordringerne i distriktet.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejehjem, hjemmepleje, midlertidige pladser, akutfunktioner og sygeplejeklinikker for 2019-2020. Ved tilsynet blev gennemgået journaler og medicinhåndtering hos tre tilfældigt udvalgte patienter. Desuden blev gennemgået instrukser, der blev foretaget observationer samt interview af ledere og sundhedsfagligt personale med henblik på at vurdere de sundhedsfaglige forhold på behandlingsstedet.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 15. februar 2021, hvor Område Vest – Distrikt 2 beskrev en række tiltag, som stedet havde foretaget og planlagt med henblik på at forbedre forholdene på stedet. Desuden oplyste behandlingsstedet i høringssvaret, at de ikke mente, at der var mangler i stedets medicininstruks.

Styrelsen anerkendte, at Område Vest – Distrikt 2 havde foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det var imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke gav anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kunne konstateres, at der var rettet op på de konstaterede forhold.

For så vidt angår behandlingsstedets medicininstruks, var det styrelsens vurdering, at instruksen der blev fremvist under tilsynsbesøget var mangelfuld, idet styrelsen konstaterede, at administration af ikke dispenserbar medicin alene fremgik under administration af dispenserbar medicin. Styrelsen kunne ikke på baggrund af det fremsendte vurdere, om medicininstruksen nu var fyldestgørende og fandt på den baggrund ikke anledning til en ændret vurdering heraf.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler og af Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin” fra 2019, fremgår hvordan medicinhåndtering foretages på forsvarlig vis.

På tilsynsbesøget den 3. december 2020 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet.

I to ud af tre stikprøver var en medicinliste i papirform i hjemmet, som ikke svarede til den aktuelle ordinerede medicin. Ifølge behandlingsstedets egen instruks skulle medicinlister i papirform ikke længere benyttes, i stedet skulle anvendes elektroniske medicinlister. Medicinlisterne i papirform, som blev fundet i stikprøverne, blev under tilsynet fjernet af personalet.

Desuden var der i en ud af tre stikprøver ordineret et præparat forebyggende mod svær infektion, men det fremgik ikke, hvilken form for infektion der var tale om, og personalet kunne ikke redegøre for det.

Videre konstaterede styrelsen i tre ud af tre stikprøver, at der manglede korrekte og aktuelle handelsnavne på flere præparater, i tre ud af tre stikprøver var medicinæsker med dispenseret medicin ikke mærket med patientens navn og cpr-nummer, og i en stikprøve manglede et p.n. præparat i patientens beholdning.

I den anden stikprøve manglede et præparat mod for lavt stofskifte i næste dags morgendosis, og i samme stikprøve var aktuel medicin opbevaret sammen med ikke aktuel medicin.

I den tredje stikprøve manglede der anbrudsdato på en insulinpen. Desuden blev der i sygeplejedepotet fundet rektalsonder, som havde overskredet holdbarhed i 2017.

Styrelsen konstaterede, at der på stedet var en instruks for medicinhåndtering, som var fyldestgørende med undtagelse af, at dokumentation for administration af ikke-dispenserbar medicin ikke fremgik særskilt af instruksen, men i stedet blev dokumenteret som en del af opgaven med administration af den dispenserede medicin.

Styrelsen vurderede, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgjorde en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen vurderede desuden på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i medicinhåndteringen, at behandlingsstedets medicininstruks ikke kunne anses for implementeret, hvilket rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Det følger af vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013, pkt. 6.2.2, at der som led i den sygefaglige pleje og behandling, som minimum skal være taget stilling til, om patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for 12 oplistede sygeplejefaglige problemområder.

Styrelsen konstaterede på tilsynsbesøget, at der var mangler i relation til behandlingsstedets sygeplejefaglige udredninger og vurderinger samt planer for pleje, behandling og opfølgning af patienters helbredsproblemer.

I en stikprøve var beskrevet et sår, som ikke længere var aktuelt, og der var nævnt problemer med inkontinens, uden at der var en faglig vurdering og beskrivelse af problemet. Personalet kunne ikke redegøre for, om de havde forholdt sig til problemstillingerne, og det var på det foreliggende grundlag ikke muligt at konkludere om opfølgning havde fundet sted.

I samme stikprøve var nævnt, at patienten havde kognitive problemer og skulle udredes for demens. Patienten var endnu ikke blevet udredt for demens, og der var ikke sket opfølgning eller lagt en plan for udredning siden marts 2020.

I en anden stikprøve manglede beskrivelser af problemer i relation til forebyggende behandling mod infektion. Det fremgik ikke hvilken form for infektion, der var tale om, og personalet kunne ikke redegøre for, hvorfor patienten var i behandling, og hvad der skulle observeres i den forbindelse. Styrelsen lagde derfor til grund, at der var tvivl om indikationen for behandlingen, og at der ikke var fulgt op på dette i form af bl.a. kontakt til lægen.

I samme stikprøve manglede en beskrivelse af patientens problemer med for lavt stofskifte. Patienten fik den behandling, lægen havde ordineret, men personalet kunne ikke redegøre for, hvilke observationer eller opgaver de skulle foretage i forbindelse med kontrol og opfølgning. Der var således ikke klarhed i forhold til om behandlingsstedet havde opgaver i forhold til det.

I en tredje stikprøve var også beskrevet et sår, som ikke længere var aktuelt, og patientens problemer med aortaaneurisme, følger efter apopleksi, jermangel, hjertesygdom og alkoholoverforbrug var ikke beskrevet. Personalet kunne ikke redegøre for manglerne, og det var styrelsens opfattelse, at der ikke var foretaget en sygeplejefaglig udredning og vurdering af patientens helbredsproblemer, ligesom at der ikke var lagt en plan for pleje og behandling samt opfølgning i forhold til de sundhedsfaglige problemstillinger.

Videre konstaterede styrelsen i en stikprøve, at der ikke var beskrevet en opfølgning hos en patient, som var beskrevet at have følt sig dårlig og mente at have feber. Og i en anden stikprøve var ikke beskrevet opfølgning efter en indlæggelse og medicinændringer. Personalet kunne ikke redegøre for den aktuelle pleje og behandling eller opfølgning og evaluering heraf.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ikke kunne henføres til manglende journalføring, men måtte tages som udtryk for, at der ikke blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden, at der ikke blev sikret tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og at der ikke blev sikret opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Derudover konstaterede styrelsen på tilsynet, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.
Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) § 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår nærmere af § 10, stk. 2, nr. 2, i bekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Kravene til indholdet af patientjournalen er også uddybet i vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser.

I tre ud af tre stikprøver var beskrivelsen af aktuelle og potentielle problemer ikke fyldestgørende beskrevet. Der var ikke en praksis for at beskrive patienternes potentielle problemer.

I en stikprøve manglede en beskrivelse af aktuelle problemer med svimmelhed og fald. Personalet ved bekendt med patientens problemer med svimmelhed og fald, og det var derfor styrelsens opfattelse, at der alene var tale om manglende journalføring.

I den anden stikprøve var beskrivelsen af patientens blærekateter og behov for kateterpleje og skift af kateteret ikke opdateret i forhold til det aktuelle. Der kunne dog redegøres for, at patienten fik den rette behandling og pleje i forhold til kateteret og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om en journalføringsmangel.

I den tredje stikprøve var en stor andel af problemstillinger nævnt, men ikke beskrevet. Personalet redegjorde for, at disse problemstillinger ikke i øjeblikket var aktuelle og skulle have været anført som afsluttet i journalen.

Derudover kunne styrelsen konstatere, at det i en ud af tre stikprøver ikke var muligt at se, hvem der var behandlingsansvarlig læge i forhold til patientens lungesygdom. Det fremgik ligeledes ikke, hvilke aftaler der var i forhold til kontrol af behandlingen. Personalet kunne ikke redegøre for hvilke aftaler der evt. var og hvem der var behandlingsansvarlig læge i den forbindelse.

Det var styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om journalføring udgjorde en betydelig fare for patientsikkerheden, særligt grundet behandlingsstedets meget skiftende personale.

Samlet vurdering

Det var styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og journalføring samlet set udgjorde problemer af større betydning for patientsikkerheden.