Odinsgård

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 26. august 2019 givet påbud til Odinsgård, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger, tilstrækkelig journalføring, indhentelse af informeret samtykke og udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser på visse områder.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Odinsgård:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder at udarbejde og implementere en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering, fra den 26. august 2019.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 26. august 2019.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder at udarbejde og implementere en tilstrækkelig instruks for journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 26. august 2019.
  4. at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling fra den 26. august 2019.
  5. at udarbejde og implementere instruks for håndhygiejne og at udarbejde og implementere tilstrækkelige instrukser for samarbejde med behandlingsansvarlige læger, for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, og for patienternes behov for behandling inden den 9. september 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 18. marts 2019 et varslet planlagt tilsyn med bostedet Odinsgård, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Odinsgård er et botilbud med døgndækning for 32 borgere med fysisk og psykisk funktionsnedsættelse i alderen 22-74 år. Personalet bestod på tidspunktet for tilsynsbesøget af pædagoger. Der blev varetaget mange forskellige sundhedsfaglige opgaver, f.eks. medicinhåndtering, sondeernæring og kateter pleje.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld, at der ikke systematisk skete indhentelse af informeret samtykke, og at der var mangler i forhold til udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser.

Medicinhåndtering

I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at hovedparten af patienterne fik dosispakket medicin, men at det i praksis ikke var muligt for personalet at efterkontrollere, om dispenseringen var i overensstemmelse med det ordinerede.

Medicinlisterne var i de tre gennemgåede stikprøver ikke systematiske og overskuelige. Listerne var printet på en sådan måde, at de bestod af op til 6 sider, og det var ud fra de foreliggende printede medicinlister ikke muligt at tælle antal tabletter og dermed kontrollere, at dispenseringen var i overensstemmelse med ordinationen.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis det ikke er muligt at kontrollere indholdet af dosispakket medicin.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler udgør en væsentlig fare for patientsikkerheden, da reglerne skal sikre, at medicinhåndteringen sker på forsvarlig vis.

Styrelsen kunne desuden konstatere, at der var udarbejdet en overordnet ny instruks for medicinhåndtering fra Haderslev Kommune. Instruksen var dog ikke fyldestgørende, og den var ikke tilpasset det konkrete behandlingssted. Instruksen var desuden endnu ikke implementeret på behandlingsstedet.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

I forhold til sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler. Styrelsen konstaterede, at der i ingen af de tre journaler var en fyldestgørende beskrivelse af de aktuelle og potentielle problemområder. Der var endvidere ikke taget stilling til, hvorvidt de problemområder, der var beskrevet, var henholdsvis aktuelle, potentielle eller ikke aktuelle. Oplysningerne fremgik således ikke af journalerne, og personalet kunne ikke redegøre for, at der blev foretaget en systematisk gennemgang af de 12 sygeplejefaglige områder.

Fraset den orientering, der fulgte med patienten, når denne var kommet til bostedet, var der ingen oversigt over patientens aktuelle sygdomme og funktionsnedsættelser.

Bostedet samarbejdede både med praktiserende læger, psykiater og specialafdelinger i sygehusregi, men det fremgik ikke af patientjournalerne, hvem der var lægefaglig ansvarlig for hvilken behandling, ligesom aftaler med den behandlingsansvarlig læge heller ikke fremgik.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 18. marts 2019 kunne styrelsen konstatere, at der på Odinsgård ikke blev ført journal i overensstemmelse med de gældende regler herom.

I ingen af de tre gennemgåede stikprøver var der beskrevet pleje og behandling iværksat hos den enkelte patient, samt opfølgning og evaluering. Nogle beskrivelser kunne genfindes under dagsbogsnotaterne, men var ikke systematisk anført i den sundhedsfaglige journal.

Ved interview med personalet fremgik det, at personalet kendte patienterne godt og kunne forklare deres pleje- og behandlingsindsats.

På den baggrund har styrelsen lagt til grund, at de manglende beskrivelser af iværksat pleje og behandling samt opfølgning og evaluering primært kan henføres til manglende journalføring.

Det er styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal desuden kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.

Det er på denne baggrund Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at de i tilsynsrapporten beskrevne mangler i form af ufyldestgørende og usystematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden.

Styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at der var udarbejdet en overordnet ny instruks for den sundhedsfaglige journalføring fra Haderslev Kommune. Instruksen var dog ikke fyldestgørende, og den var ikke rettet mod bostedets hverdag. Instruksen var desuden endnu ikke implementeret på behandlingsstedet.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser.

Informeret samtykke

I forhold til informeret samtykke konstaterede styrelsen, at det i ingen af de tre gennemgåede stiprøver fremgik, om der var givet information til patienterne eller de pårørende om planlagt pleje og behandling, samt indhentet informeret samtykke. Det fremgik ligeledes ikke, om patienterne helt eller delvis havde evne til at give samtykke til pleje og behandling.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at utilstrækkelig journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Styrelsen har samlet set lagt til grund, at der på behandlingsstedet ikke systematisk blev taget stilling til patienternes habilitet og indhentet informeret samtykke til pleje og behandling.

Styrelsen har lagt vægt på, at det ikke er dokumenteret i journalen, at der er foretaget en sådan vurdering af handleevnen eller at der er indhentet informeret samtykke til plejen og behandlingen, selvom der er pligt til at journalføre dette.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at journalen er udfærdiget i tæt tidsmæssig tilknytning til den udførte pleje og behandling.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at utilstrækkelig journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Styrelsen har samlet set lagt til grund, at der på behandlingsstedet ikke systematisk blev taget stilling til patienternes habilitet og indhentet informeret samtykke til pleje og behandling.

Styrelsen har lagt vægt på, at det ikke var dokumenteret i journalen, at der var foretaget en sådan vurdering af handleevnen eller at der var indhentet informeret samtykke til plejen og behandlingen, selvom der er pligt til at journalføre dette. Styrelsen har videre lagt vægt på, at journalen er udfærdiget i tæt tidsmæssig tilknytning til den udførte pleje og behandling.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at der ikke under tilsynet fremkom yderligere oplysninger om, at reglerne om indhentelse af informeret samtykke blev efterlevet.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Instrukser

I forhold til instrukser konstaterede styrelsen, at der ikke var udarbejdet en instruks for håndhygiejne. Der var fra Haderslev Kommune udarbejdet overordnede instrukser for samarbejde med behandlingsansvarlige læger, for journalføring, for medicinhåndtering, for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, og for patienternes behov for behandling. Instrukserne var dog ikke fyldestgørende, og de var ikke tilpasset det konkrete behandlingssted. Instrukserne var desuden endnu ikke implementeret på behandlingsstedet. 

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Odinsgård skal være udarbejdet og implementeret instrukser for håndhygiejne, for samarbejde med behandlingsansvarlige læger, for medicinhåndtering, for journalføring, for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og for patienternes behov for behandling.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen for Patientsikkerhed finder desuden anledning til at oplyse, at ledelsen – udover udarbejdelse af instrukser – også har ansvaret for:

  • At instrukserne er kendt af personalet
  • At instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde
  • At nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser
  • At påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser

Styrelsen skal i øvrigt henlede opmærksomheden på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende opdateres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndteringen, de sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføringen, indhentelse af informeret samtykke og instrukser, samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links