Nr. Snede Fængsel

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 20. september 2019 givet påbud til Nr. Snede Fængsel om at ophøre med oplagring af medicin i strid med den gældende regler herom, at sikre umiddelbar tilgængelighed af Adrenalin ved injektionsbehandlinger, at sikre forsvarlig behandling med afhængighedsskabende lægemidler, forsvarlig overdragelse af patienter, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for visse forhold.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Nr. Snede Fængsel:

  • at Nr. Snede Fængsel skal ophøre med oplagring af medicin i strid med de gældende regler herom, fra den 20. september 2019.
  • at sikre, at Adrenalin er umiddelbart tilgængeligt i forbindelse med injektionsbehandlinger, fra den 20. september 2019.
  • at sikre forsvarlig behandling med afhængighedsskabende lægemidler som led i alkoholafrusning fra den 20. september 2019.
  • at sikre tilstrækkelig og forsvarlig overdragelse af patienter i aktuel behandling fra fængslet til et andet behandlingssted, fra den 20. september 2019.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom inden den 4. oktober 2019.
  • at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for delegation, medicinhåndtering og hygiejne fra den 20. september 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 4. juni 2019 et varslet planlagt tilsyn med Nr. Snede Fængsel, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Nr. Snede Fængsel udgør Institutionen Nørre Snede, som hører under Kriminalforsorgens Område Midt- og Nordjylland. Fængslet har 175 pladser. Der er etableret en sundhedsklinik i regi af fængslet med to sygeplejersker ansat og med lægefaglig betjening ved to eksterne læger fra et vikarbureau. Ambulant misbrugsbehandling varetages af en ekstern part.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation for fem patienter og medicinhåndteringen for de samme patienter. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Medicinoplagring

Ved tilsynsbesøget den 4. juni 2019 konstaterede styrelsen, at Nr. Snede Fængsel havde et fælles medicindepot, hvor der blev lagret alle typer af medicin, herunder afhængighedsskabende lægemidler og anden risikomedicin. På hver afdeling var der også opbevaret et mindre fælles medicindepot med medicin til behov (pn).

Medicinen var for langt hovedparten indkøbt til stedet og ikke til den enkelte patient. Det blev oplyst under tilsynet, at medicinen blev doseret centralt fra det fælles depot.

Det følger af lægemiddellovens § 39, stk. 1, at blandt andet oplagring, fordeling, opsplitning og udlevering af lægemidler kun må ske med Lægemiddelstyrelsens tilladelse.

Ingen fængsler eller arresthuse har fået tilladelse til oplagring af medicin i medicinskabe/depoter.

Der er i lægemiddellovens § 39, stk. 3, en række undtagelser til kravet om en tilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at lægemiddellovens §§ 39, stk. 3, nr. 1 og nr. 2, er relevante at overveje i forhold til fængsler og arresthuse.

Det følger således af lægemiddellovens § 39, stk. 3, nr. 2, at det ikke kræver en tilladelse for, at praktiserende læger kan opbevare medicin i egen praksis.

Det var dog Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at en praktiserende læges adgang til at opbevare lægemidler i sin egen praksis, jf. lægemiddellovens § 39, stk. 3, nr. 2, ikke kan udstrækkes til også at omfatte fængsler og arresthuse, som lægen er tilknyttet, da lægemidlerne skal være til brug i lægens praksis, herunder ved lægens sygebesøg (lægetasken). Læger kan i forhold til egen praksis ikke delegere muligheden for at opbevare eller medbringe lægemidler, ligesom det ikke er muligt for en læge at give sin medhjælp lov til at medbringe og anvende lægemidler til behandling uden for lægens praksis. I givet fald skulle lægen have en praksis i fængslet. Lægemidler købt til brug i praksis kan altså ikke placeres på depoter/medicinskabe uden for lægens egne lokaler eller, hvad der er naturligt at anse for lægens praksis. Lægemiddelstyrelsen har oplyst at være enig i dette.

Det følger af lægemiddellovens § 39, stk. 3, nr. 1, at sygehuse og andre behandlende institutioners fordeling, opsplitning og udlevering af lægemidler, som skal bruges i behandlingen, heller ikke kræver en tilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. For at udgøre ”andre behandlende institutioner” skal det væsentligste formål med institutionen være behandling. Et sådant behandlingssted vil også skulle overholde reglerne i medicinskabsbekendtgørelsen , hvor der er fastsat nærmere regler for blandt andet personale, organisation, instrukser og tilsyn med lægemiddelbeholdningen.

Lægemiddelstyrelsen havde dog oplyst, at fængsler og arresthuse ikke anses som ”andre behandlende institutioner” i lægemiddellovgivningens forstand, da sundhedsbehandling ikke er deres primære formål, med undtagelse af sygeafdelingen i Vestre Fængsel og Herstedvester Fængsel.

Lægemiddelstyrelsen havde videre oplyst, at formålet med reglerne om, hvem der må opbevare medicin, er at beskytte patientsikkerheden. For euforiserende stoffer gælder der også et hensyn til at overholde Danmarks forpligtelser efter FN-konventioner om narkotiske stoffer, hvorefter Danmark skal sørge for, at disse stoffer alene anvendes til behandling og forskning, herunder at der skal sikres mod illegal anvendelse.

Styrelsen vurderede på den baggrund, at den manglende efterlevelse af reglerne om medicinoplagring udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Styrelsen lagde vægt på, at der blandt andet blev opbevaret afhængighedsskabende lægemidler og risikomedicin i medicindepotet.

Adrenalin

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at Adrenalin var opbevaret i én afdeling. Der var ikke sikret adgang til Adrenalin i forbindelse med injektioner i andre afdelinger.

Det var styrelsens opfattelse, at forpligtelsen til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed medfører, at det er påkrævet, at der på et behandlingssted, hvor der udføres behandling med risiko for udvikling af anafylaktisk chok og andre kredsløbsforstyrrelser, er et akutberedskab indeholdende adrenalin og udstyr til indgift heraf, samt at dette skal være umiddelbart tilgængeligt i forbindelse med injektionsbehandlingen.

Formålet med at have et akutberedskab i form af adrenalin er at kunne iværksætte omgående behandling af alvorlige komplikationer, som er opstået i forbindelse med indgift af et lægemiddel. Alvorlige komplikationer er en sjælden, men potentiel risiko i forbindelse med injektionsbehandling.

Det var styrelsens opfattelse, at manglende umiddelbar adgang til akutberedskab med Adrenalin i forbindelse med andre injektionsbehandlinger end insulin udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Behandling med afhængighedsskabende lægemidler i relation til alkoholafrusning

Styrelsen gennemgik under tilsynsbesøget journalerne for, om eventuel behandling med afhængighedsskabende lægemidler var udført forsvarligt. Det var relevant i én af stikprøverne, idet en patient fik Risolid til brug for alkoholafrusning. Behandlingen var igangsat på baggrund af en telefonisk ordination, og der havde således ikke været en forudgående personlig konsultation mellem lægen og patienten. Det blev ved tilsynet oplyst, at der hidtil ikke konsekvent var blevet sikret lægelig undersøgelse/konsultation forud for ordination af medicinsk afrusningsbehandling.

Styrelsen oplyste, at Risolid er et præparat af typen benzodiazepiner, der er afhængighedsskabende. Det fremgår af vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, at ordination af benzodiazepiner– også ved afrusning – som hovedregel skal ske ved personlig konsultation ved læge.

Det var styrelsens opfattelse, at manglende efterlevelse af vejledningen i forhold til, at patienterne som hovedregel skal ses ved en personlig konsultation ved læge forud for opstart af abstinensbehandling udgør en væsentlig fare for patientsikkerheden. Styrelsen lagde vægt på at det i vejledningen fremgår, at personer, der er påvirkede af alkohol eller stoffer, kan være i en potentielt faretruende tilstand og det kan være vanskeligt at vurdere, i hvilken grad en person er påvirket, samt at påvirkningen kan sløre symptomer på faretruende tilstande som eksempelvis intrakranielle blødninger, infektioner eller traumer.

Styrelsen vurderede, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination af afhængighedsskabende medicin i relation til dette forhold, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko.

Sikring af tilstrækkelig og forsvarlig overdragelse af patienter til andre behandlingssteder

Styrelsen fik ved samtale i plenum med deltagelse af såvel ledelse, betjente og sygeplejerske oplyst, at der var etableret en praksis med videregivelse af medicin og medicinliste sammen med den indsatte ved overflytning af vedkommende til en anden institution i Kriminalforsorgen. Det var herefter forventningen, at den modtagende part skulle efterspørge øvrige nødvendige helbredsmæssige oplysninger. Nødvendige helbredsmæssige oplysninger kunne herefter eftersendes med forsinkelse, når en sundhedsperson ved Nørre Snede Fængsel kunne tage stilling til forespørgslen.

Det var styrelsens opfattelse, at den beskrevne praksis ikke er tilstrækkelig, da den medfører en øget risiko for, at patienter i aktuel behandling oplever en forsinkelse i behandlingen, idet denne ikke umiddelbart kan videreføres på det modtagende behandlingssted. Det er det afgivende behandlingssted, der har kendskab til det aktuelle behandlingsbehov på overførselstidspunktet. Det modtagende fængsel vil ikke nødvendigvis blive bekendt med behandlingsbehovet i umiddelbar tilknytning til overflytningen, hvis ikke det afgivende behandlingssted oplyser herom.

Det var derfor styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at der ikke på tilstrækkeligvis er sikret overlevering af nødvendige oplysninger i forbindelse med overflytning eller løsladelse af indsatte patienter, af hensyn til patienter, der er i et aktuelt behandlingsforløb.

Journalføringen

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af fem patienters journaler. Styrelsen konstaterede, at der i fire af journalerne manglede en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. I to ud af fem journaler manglede dokumentation for informeret samtykke.

Der var styrelsens opfattelse, at et manglende systematisk og overskueligt overblik over sygdomme og funktionsnedsættelser kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Det var videre styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Instrukser og instruktion af medhjælp

Ved tilsynsbesøget den 4. juni 2019 konstaterede styrelsen, at der var iværksat en systematisk indsats for at sikre ajourførte instrukser i overensstemmelse med målepunkterne for styrelsens tilsyn. Et ajourført sæt instrukser blev udleveret under tilsynet, hvoraf en række instrukser var trådt i kraft få døgn før tilsynsbesøget medens andre havde planlagt ikrafttrædelse efterfølgende.

Styrelsen vurderede dog, at der var enkelte mangler i relation til instrukser for delegation, medicinhåndtering og hygiejne, ligesom instrukserne ikke var tilstrækkeligt implementeret, herunder henset til at flere af instrukserne var planlagt at træde i kraft efter tilsynet.

Styrelsen konstaterede, at der var en instruks for medicinhåndtering, men vurderede, at denne ikke var tilstrækkeligt fyldestgørende, da der manglede beskrivelse vedrørende brug af håndkøbslægemidler og kosttilskud. Der var en instruks for forbeholdt virksomhed, men en del af denne fremstod ikke tilstrækkelig i sin afgrænsning knyttet til delegationen af de receptpligtige lægemidler, herunder i forhold til indikationen for det enkelte lægemiddel, reaktionsmåde fra sygeplejerskens side ved tvivl eller komplikationer, samt vedrørende den lægelige opfølgning.

Det var styrelsens vurdering, at der ved rammedelegation for lægeforbeholdt virksomhed i form af medicinhåndtering i fængsler og arresthuse skal være en skriftlig instruks for varetagelsen af opgaven for at sikre den fornødne klarhed i forhold til ansvars- og opgavefordelingen og rammerne af delegationen. Der skal foreligge tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering, når dette foretages af medhjælp, for at sikre en forsvarlig og ensartet patientbehandling.

Der var en instruks for hygiejne på stedet, men denne var ikke kendt og anvendt i fængselsbetjentenes daglige arbejde, og de løste derfor sundhedsfaglige opgaver i form af dispensering af medicin til efter behov og knusning af tabletter forud for udlevering, med lange negle, neglelak, ringe og håndledssmykker på.

Det er styrelsens vurdering, at det indebærer en risiko for patientsikkerheden i form af øget risiko for smitteoverførsel, hvis der ikke er sikret en ensartet og forsvarlig hygiejne på behandlingsstedet, herunder når der håndteres medicin.

Det var samlet i forhold til instrukser og instruktion af medhjælp styrelsens vurdering, at fraværet af tilstrækkelige instrukser eller manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Fraværet at tilstrækkelige instrukser og instruktion af medhjælp til brug for medicinhåndtering udgør en risiko for patientsikkerheden, da det ellers ikke sikres, at behandlingen udføres med tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed.

Samlet vurdering og konklusion

Nr. Snede Fængsel har i partshøringssvaret af 6. september 2019 anført, at fængslet er i gang med at nedlægge det fælles medicindepot og senest den 20. september 2019 vil have afskaffet alt fællesmedicin og udlevere medicin til de indsatte i overensstemmelse med gældende regler herom.

Nr. Snede Fængsel har videre anført, at Adrenalinen, der tidligere var placeret på sygeafdelingen, nu er placeret ude på afdelingerne og at alt relevant personale er undervist den 27. og 28. august 2019 i brug heraf.

Nr. Snede Fængsel har videre anført i relation til behandling med afhængighedsskabende lægemidler som led i alkoholafrusning, at de har indført lægekonsultation før medicinsk abstinensbehandling med Risolid påbegyndes. Fremover vil Risolid behandling således ikke blive iværksat uden forudgående lægetilsyn.

Nr. Snede Fængsel har også anført, at der efter tilsynet er udarbejdet en instruks vedr. videregivelse af sundhedsfaglige oplysninger ved løsladelser, overførsler, indlæggelser mv., som er endeligt implementeret den 10. september 2019.

Nr. Snede Fængsel har i partshøringssvaret til sagen anført, hvilke tiltag, der er gjort med henblik på at sikre tilstrækkelig journalføring fremadrettet, herunder blandt andet, at der er indført resuméark, som udfyldes på alle indsatte, at det vil blive journalført, hvilke funktionsnedsættelser en indsat har og patienter med kroniske sygdomme får lavet individuelle planer for behandling og opfølgning. Det er også anført, at det inden 14 dage vil blive sikret, at alle relevante ansatte er bekendt med kravet om indhentelse af informeret samtykke og dokumentation heraf i journalen. Endelig er det anført, at fængslets ledelse fremadrettet vil foretage stikprøvekontrol for at sikre, at reglerne om informeret samtykke samt journalføring overholdes.

Styrelsen anerkendte, at behandlingsstedet derved har gjort tiltag for hurtigt at rette op på de konstaterede forhold vedrørende medicinoplagringen, adgang til Adrenalin, behandlingen med afhængighedsskabende lægemidler, overdragelse af patienter i aktuel behandling til andre behandlingssteder, journalføringen og udarbejdelse og implementering af instrukser.

Det var imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne om tiltag og implementering heraf ikke i sig selv udgør tilstrækkelig dokumentation for, at tiltagene er implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis af hensyn til patientsikkerheden.

Styrelsen fandt på den baggrund ikke grundlag for at ændre vurderingen af risikoen på behandlingsstedet.

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderede således, at fejlene og manglerne i medicinoplagringen, i relation til tilgængelighed af Adrenalin ved injektionsbehandling, i forhold til behandling med afhængighedsskabende lægemidler, ved overdragelse af patienter til andre behandlingssteder, journalføringen og instrukser for delegation, medicinhåndtering og hygiejne, samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Relaterede links