Nørremarken Plejehjem, Køge Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 16. november 2022 givet påbud til Nørremarken Plejehjem, Køge Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, forsvarlig varetagelse af lægeforbeholdt virksomhed, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Nørremarken Plejehjem, Køge Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom, fra den 16. november 2022.
  2. at sikre systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 16. november 2022.
  3. at sikre forsvarlig varetagelse af lægeforbeholdt virksomhed, når der anvendes medhjælp, fra den 16. november 2022.
  4. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom, fra den 16. november 2022.
  5. at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og instruks for pludselig opstået sygdom og ulykke, fra den 16. november 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 11. oktober 2022 et planlagt tilsynsbesøg hos Nørremarken Plejehjem, Køge Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve. I varslingsperioden modtog styrelsen flere bekymringshenvendelser, hvilket bevirkede, at der tillige blev gennemført et reaktivt ældretilsyn den 6. oktober 2022.

Nørremarken Plejehjem er et kommunalt plejehjem i Køge Kommune bestående af 45 boliger, fordelt på tre afsnit, hvoraf to af afsnittene er skærmede enheder. Derudover er der to midlertidige pladser til borgere med behov for aflastning. Der havde i perioden op til tilsynet været en omskiftelig ledelse, men der var nu blevet ansat en ny teamleder på stedet. Personalet bestod af 50 medarbejdere, som var fordelt på følgende faggrupper: social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter, få sygeplejersker, pædagoger, aktivitetsmedarbejdere samt ufaglærte inden for sundhedsområdet.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af 9. november 2022. I høringssvaret beskriver behandlingsstedet en række tiltag, der er iværksat og planlagt med henblik på fremadrettet at sikre patientsikkerheden på stedet.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 11. oktober 2022 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler ved medicinhåndteringen på stedet.

Medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der ved gennemgang af tre patienters medicin og medicinlister var i alt 18 præparater, som fremgik med to handelsnavne på medicinlisten.

Det blev under tilsynet oplyst, at det altid var det nederste og dermed det præparat med den ældste udleveringsdato, man skulle regne med lå i doseringsæskerne. Det blev ligeledes oplyst, at hvis der var ændringer i handelsnavnet, ville det fremgå af en bemærkning på medicinlisten, idet der i det nuværende elektroniske journalsystem ikke kunne rettes på den lokale medicinliste.

I alle tre stikprøver var det præparat med den ældste udleveringsdato ikke i medicinbeholdningen men derimod det senest udleverede præparat. Det kunne dermed ikke sikkert konkluderes, hvilket præparat der var i æskerne, idet der kunne være ophældt præparater med to forskellige handelsnavne over en 14 dages dosering, uden at dette var noteret. Kun i ét enkelt tilfælde var der noteret en bemærkning om et ændret handelsnavn.

I en stikprøve fremgik det korrekte handelsnavn ikke af medicinlisten. På medicinlisten stod Novarapid Flexpen, men i beholdningen var der Insulin ASPART Sanofil.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Medicinbeholdning

Styrelsen konstaterede fejl og mangler ved gennemgang af tre patienters medicinbeholdning.

I en medicingennemgang manglede den ordinerede medicin i medicinbeholdningen. Det drejede sig om et tarmregulerende præparat, som skulle gives til en patient med mavesonde og diarre. Det blev oplyst, at patienten ikke havde fået præparatet i et stykke tid, men at det var bestilt fire dage forinden, men endnu ikke modtaget.

Det blev desuden konstateret, at der i beholdningerne var flere anbrudte medicinæsker i aktuel medicin, hvilket gav anledning til uklarhed om, hvilken æske, der var i brug.

Videre blev det konstateret, at der i alle tre medicingennemgange var medicin uden mærkning med patientens navn og cpr-nummer. Det drejede sig om insulinpenne og håndkøbspræparater.

Herudover blev det konstateret, at der dagen forinden tilsynet ikke var administreret aftenmedicin. Der var ikke et notat vedrørende en eventuel årsag til afvigelsen.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, hvis ordinationer ikke følges samt hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det på rette tidspunkt.

Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis der ikke føres tilstrækkelig kontrol med administration af medicin.

Endvidere er det styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er eller kan være overskredet, idet produktets virkning kan være ændret, nedsat eller helt fraværende.

Ikke-dispenserbar medicin

Det blev under tilsynet oplyst, at journalsystemet på stedet ikke understøttede muligheden for at kvittere for administration af ikke-dispenserbare lægemidler. Det blev hertil oplyst, at det var indført, at kvittering for ikke-dispenserbar medicin foregik i funktionaliteten "frister" i journalsystemet. I "frister" var det eksempelvis anført, at der skulle udføres blodsukkermåling og insulingivning, og når denne var markeret grøn betød det, at opgaven var udført. Det fremgik således ikke, hvilket konkret præparat, der var tale om.

Hos en patient, som fik to slags insulin om morgenen gjaldt kvitteringen for, at begge præparater var givet. I samme tilfælde skulle den ene slags insulin ikke gives, hvis blodsukkeret var lavt. På tilsynsdagen havde blodsukkeret været lavt om morgenen, hvorfor kun det ene insulinpræparat skulle gives. "Fristen" stod som udført, men af notatet fremgik det, at blodsukkeret havde været lavt, og at der ikke var givet morgeninsulin. Det var således uklart, om der var tale om det ene præparat eller om det var begge præparater, der ikke var givet.

Desuden blev det konstateret i en stikprøve, at dokumentation for administration af kaliummixtur ikke fremgik.

Herudover blev det konstateret, at der i en stikprøve ikke var kvitteret for givning af movikol hos en patient med obstipation.

Det blev hertil oplyst, at praksis på stedet var, at når noget stod som en opgave, antog personalet, at opgaven blev udført.

Styrelsen har lagt vægt på, at det var gennemgående, at der ikke blev dokumenteret tilstrækkeligt i forbindelse med administration af ikke-dispenserbar medicin, og at personalet ikke i tilstrækkelig grad kunne redegøre for, om patienterne havde fået den ordinerede medicin.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at der var tale om behandling med blandt andet risikosituationslægemidler. Det fremgik således ikke systematisk af skemaerne, at patienterne havde fået behandling med injektion af insulin for diabetes, og personalet kunne ikke entydigt redegøre for, at dette var udført.

Det er styrelsens vurdering, at manglende livsnødvendig behandling med insulin til diabetespatienter kan have alvorlige konsekvenser i form af for lavt og for højt blodsukker. Hvis koncentrationen af sukker i blodet bliver meget lav, påvirker det hjernens funktion, hvilket kan medføre bevidstløshed og kramper. Et for højt blodsukker kan medføre syns- og føleforstyrrelser.

Det er hertil styrelsens vurdering, at det udgør en kritisk risiko for patientsikkerheden, at det ikke i tilstrækkelig grad sikres, at patienterne får nødvendig behandling med insulin.

Det er styrelsens vurdering, at den meget mangelfulde håndtering af administration af ikke-dispenserbar medicin udgør en kritisk risiko for patientsikkerheden, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at den var mangelfuld, idet den ikke indeholdt en beskrivelse af, hvordan ikke-dispenserbar medicin skulle håndteres, herunder hvordan der skulle dokumenteres administration af det enkelte præparat, samt at der på stedet var iværksat lokale arbejdsgange for dette.

Videre fremgik det af instruksen, at der kunne foretages efterdispensering, såfremt der manglede medicin. Det blev ved tilsynet oplyst, at det var en procedure, der blev anvendt, hvis der ikke var tilstrækkelig medicin til 14 dages dosering i doseringsæsker.

Videre fremgik det under tilsynet, at der var en praksis for, ved manglende medicin i forbindelse med dispensering, at æsker der manglede præparater blev vendt på hovedet i doseringsmappen, indtil præparatet var fremskaffet.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis der foretages efterdispenseringer, da det ikke på tilstrækkelig forsvarlig vis kan sikres, at der bliver foretaget de rette efterdispenseringer, og at patienten således får korrekt medicin.

På baggrund af ovennævnte fund og interview med personalet er det styrelsens opfattelse, at den foreliggende instruks ikke var fyldestgørende, ligesom den ikke var tilstrækkeligt implementeret på behandlingsstedet. Det rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, og særligt fokus på risikosituationslægemidler. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Se mere om krav til instrukser mv. under afsnittet "Instrukser" nedenfor.

Samlet vurdering af medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at en ikke fyldestgørende instruks for medicinhåndtering og utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, særligt i forbindelse med skiftende personale.

Sygeplejefaglige vurderinger

Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.

Aktuelle og potentielle problemer

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at det var gennemgående, at vurdering af den sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer enten ikke var fyldestgørende eller slet ikke vurderet.

Hos en patient manglede der eksempelvis en faglig vurdering og beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer. Patienten havde væsentlige fysiske og kommunikative problemer, herunder funktionsnedsættelser og var kørestolsbruger. Videre var problemområdet "bevægeapparat" markeret "ikke-relevant", hvilket gav et misvisende billede af patienten. Herudover fremgik det ikke af den sundhedsfaglige dokumentation, hvordan patienten skulle hjælpes under hensyn til patientens fysiske funktionsnedsættelser og kommunikative problemer.

Desuden var der en række forskellige helbredsproblemer, herunder søvnproblemer, behov for mavesonde (PEG) og blærekateter (KAD), hvor der ikke var en fyldestgørende beskrivelse af pleje og behandling, herunder manglede der en beskrivelse af dato for skift af sonden. Problemområdet ”cirkulation” var ligeledes ikke vurderet og beskrevet trods behandling for forhøjet blodtryk, og problemområdet "respiration" var ligeledes ikke beskrevet trods en række tidligere og aktuelle alvorlige problemstillinger hos patienten, herunder dysfagi og tidligere lungebetændelse. Det fremgik endvidere ikke, hvordan patientens diabetes kom til udtryk, herunder eventuelle symptomer på udsving, da patienten havde ustabile blodsukre.

Hos en patient, der anvendte rollator, havde osteoporose og var faldet for nyligt var problemområdet "bevægeapparat" ikke vurderet.

Ligeledes var problemområdet "smerter" ikke vurderet og beskrevet hos en patient, der havde en pn ordination på smertestillende medicin. Ligeledes havde patienten Alzheimer og angst, hvor der ligeledes manglede en faglig vurdering og beskrivelse. Problemområdet "søvn/hvile" var ligeledes ikke vurderet trods demens og angstproblematik.

Begge patienter havde på grund af tendens til obstipation ordinationer på laxantia efter behov. Problemområdet "udskillelse" var vurderet, men der manglede beskrivelser af patienternes normale afføringsmønstre og dermed grundlag for at vurdere, hvornår patienterne havde behov for supplerende laxantia.

Der kunne ved tilsynet ikke i tilstrækkelig grad redegøres for de manglende oplysninger i journalen.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Ved gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering manglede nødvendige beskrivelser og dokumentation i begge stikprøver.

I begge stikprøver var der mangelfuld opfølgning og evaluering på patienternes sundhedsfaglige problemer.

Hos en patient med PEG sonde, som var anlagt ca. et år forinden tilsynet, fremgik det ikke af den sundhedsfaglige dokumentation, hvornår PEG sonden skulle udskiftes, og/eller om PEG sonden var blevet udskiftet siden anlæggelsen. Der skulle gives sondemad fem gange dagligt, men flere dage var der kun kvitteret for indgift af sondemad tre eller fire gange dagligt, og det var dermed uklart om patienten havde fået de planlagte måltider.

Hos en patient i fast smertebehandling fremgik det ikke, hvor på kroppen smerterne var, og hvorvidt der var fulgt op på effekten af smertebehandlingen.

Herudover var der hos en patient ikke beskrevet behandling og opfølgning efter et fald. Patienten var videre i medicinsk behandling for angst, og her fremgik det ikke, om der var effekt af de iværksatte tiltag.

I begge stikprøver var patienterne i laksantia behandling uden der var en beskrivelse af effekten heraf. Det var gennemgående i stikprøverne, at der ikke var anført dato for evaluering.

Desuden var der hos patienter med insulinkrævende diabetes målt enten flere eller færre blodsukkermålinger end det ordinerede. Det var gennemgående, at den lagte behandlingsplan fra den behandlingsansvarlige læge ikke blev fulgt.

Videre fremgik det ikke hos en patient, som havde fået anlagt blærekateter (KAD), hvorvidt der var en ordination fra den behandlingsansvarlige læge.

Der henvises til punktet "lægeforbeholdt virksomhed" for yderligere uddybelse af fundene vedrørende diabetes og anlæggelse af blærekateter.

Der kunne ved tilsynet ikke i tilstrækkelig grad redegøres for de manglende oplysninger i journalen.

Samlet vurdering af sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at de ovenfor nævnte mangler ikke kan henføres til manglende journalføring, men må anses som udtryk for, at der ikke foretages de fornødne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Forsvarlig varetagelse af lægeforbeholdt virksomhed

Styrelsen konstaterede, at der hos en patient med insulinkrævende diabetes med mange udsving i blodsukkeret var en ordination på blodsukkermåling gange tre dagligt. På flere af dagene var der kun registreret en eller to blodsukkermålinger. Derudover var der nogle dage målt blodsukker flere gange end det ordinerede, uden at der fremgik en relevant begrundelse for dette eller havde været kontakt til en læge. Der var på disse dage ikke registeret særligt lavt blodsukker, der eventuelt berettigede til ekstra målinger/kontakt til læge.

For en tredje patient med diabetes og ustabilt blodsukker var der heller ikke foretaget blodsukkermåling i henhold til ordination. Den behandlingsansvarlige læge havde i september 2022 revurderet diabetesbehandlingen, hvorefter der skulle måles blodsukker fem gange dagligt. Imidlertid fremgik det, at der i en periode på seks dage efter seneste ændring fra lægen, var målt blodsukker to til seks gange dagligt. Der manglede en beskrivelse af, hvorfor der nogle dage manglede det ordinerede antal blodsukkermålinger og andre dage var foretaget flere end de ordinerede.

Den lagte behandlingsplan fra lægen blev således ikke fulgt i ovenstående tilfælde.

Køge Kommune havde en rammedelegation for blodsukkermåling, men instruksen var utilstrækkelig, da det ikke tydeligt fremgik, om målgruppen var patienter med kendt diabetes eller patienter uden diagnosticeret diabetes. Det fremgik videre ikke tydeligt under hvilke forudsætninger instruksen kunne tages i brug.

Det blev oplyst ved tilsynet af de tilstedeværende medarbejdere og ledelse, at der umiddelbart ikke blev gjort brug af instruksen på Nørremarken Plejehjem.

Videre fremgik det ikke hos en patient, som havde fået anlagt blærekateter (KAD), om dette var udført efter ordination fra den behandlingsansvarlige læge.

Det er styrelsens opfattelse, at der ikke var tilstrækkelig klarhed over håndteringen af den lægeforbeholdte virksomhed i forhold til blodsukkermåling og insulingivning samt anlæggelse af KAD uden ordination, og at der desuden var tale om manglende overholdelse af aftaler med behandlingsansvarlig læge.

Det er hertil styrelsens opfattelse, at der ikke var handlet sundhedsfagligt forsvarligt, f.eks. i forbindelse med måling af blodsukker og behandling med insulin eller manglende behandling hermed samt ved anlæggelse af blærekateter uden fornøden lægeordination.

Styrelsen har lagt vægt på, at insulin er et risikosituationslægemiddel, og at manglende klarhed om grænseværdier for blodsukker og aftaler med den behandlingsansvarlige læge udgør en kritisk risiko for, at patienten får alvorlige komplikationer.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en kritisk risiko for patientsikkerheden, at det ikke i tilstrækkelig grad sikres, at rammerne for lægeforbeholdt virksomhed i forhold til behandling med insulin og måling af blodsukker er på plads, og ordinationerne følges.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 11. oktober 2022 kunne styrelsen konstatere, at der hos Nørremarken Plejehjem ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at journalføringen var usystematisk og optegnelser var ikke ført overskueligt. Det var ikke muligt at danne sig et overblik over patienternes aktuelle og væsentligste problemstillinger, herunder i forhold til håndtering af patienter med ustabil diabetes.

Oplysninger om udførelse af pleje og behandling blev ført flerstrenget. Eksempelvis var der på papirskemaer til anvendelse af registrering af blodsukkermålinger, afføring og indgift af sondemad ikke påført oplysninger til identifikation af patienten. Derudover var der ikke systematisk angivelse af tider for blodsukkermåling, idet de blev angivet på forskellig vis. Indgift af insulin blev nogle dage registreret på blodsukkerskema og andre dage forskellige steder i den elektroniske journal.

De oplysninger, der blev ført på papir blev ikke systematisk ført ind i den elektroniske journal. Det fremgik ikke af den elektroniske journal, at der blev anvendt papirskemaer, samt hvad disse indeholdte. Skemaerne blev opbevaret i patienternes bolig.

Det blev under tilsynet oplyst, at der på stedet var praksis for, at oplysninger fra patienternes papirskemaer blev overført til den elektroniske journal i løbet af dagen.

Det blev ved tilsynet konstateret, at blodsukkermålinger i den elektroniske journal ikke var i overensstemmelser med de oplysninger, der fremgik af papirskemaerne. Det var således ikke muligt at få et overblik over patienternes behandlingsforløb.

Hos en patient med PEG sonde forelå planen for sondeernæring og væske i papirform i patienternes bolig. Der var ofte ikke registreret for indgift af sondeernæring. Derudover blev der kvitteret for sondeindgift i den elektroniske journal i form af en "blokkvittering", som dækkede over flere tidspunkter. Det var således ikke gennemskueligt, hvorvidt alle måltider var givet. På tilsynsdagen var der eksempelvis kvitteret for sondeindgift i dagvagten, før det tidspunkt, hvor sidste måltid i dagvagten reelt skulle gives.

Herudover havde medarbejderne svært ved at fremfinde informationer om patienternes pleje og behandling i journalerne. Dette var ikke begrundet i manglende kendskab til journalen, men grundet mangel på systematik i brugen af journalen. Generelt var de sundhedsfaglige notater fra korrespondancemeddelelser ikke overført til journalen. Eksempelvis kunne relevante notater dokumenteret i observationsnotater ikke i alle tilfælde fremsøges efter emne, hvorfor det ikke var muligt at følge et specifikt problems udvikling.

Videre blev kvittering for indgift af injektion methotrexate bekræftet via kvittering af "frister". Der var sket indgift af methotrexate, men der fremgik flere forkerte udførelsesdatoer, idet der manuelt skulle rettes dato i forbindelse med kvittering.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Adgang til journalsystemet

Under tilsynet kunne styrelsen konstatere, at eksterne vikarer ikke havde adgang til den elektroniske journal. De modtog en mundtlig overlevering af oplysninger om patienterne, men de havde ikke selv mulighed for at slå data op eller dokumentere selvstændigt.

Det er styrelsens opfattelse, at når vikarer varetager sundhedsfaglige opgaver skal de have adgang til at gøre sig bekendt med de oplysninger i patientjournalen, der er nødvendige for en forsvarlig varetagelse af opgaverne.

Journalen er et arbejdsredskab for alle de sundhedspersoner, der deltager i og varetager plejen og behandlingen af den enkelte patient. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så såvel autoriserede sundhedspersoner som medhjælp mv., har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at ovenstående udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der ikke er sikret adgang til journaloplysninger for alle relevante personalegrupper. Desuden gælder ovennævnte krav til systematisk journalføring også for vikarer.

Aftaler med de behandlingsansvarlige læger

Herudover konstaterede styrelsen, at der manglede beskrivelse af aftaler om kontrol og behandling, som var indgået med den behandlingsansvarlige læge. Det drejede sig om en patient med diabetes, hvor ordination om blodsukkermåling ikke fremgik af en korrespondancemeddelelse. Videre fremgik det ikke, hvad planen var for patientens blodtryksbehandling.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens eventuelle tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der forelå en instruks for journalføring fra Køge Kommune, men det fremgik ikke af denne, hvornår den sygeplejefaglige udredning skulle påbegyndes/være udført i forbindelse med modtagelse af nye borgere.

Det blev under tilsynet oplyst, at der ikke var udarbejdet en lokal instruks, hvor det var klart defineret, hvornår den sygeplejefaglige udredning skulle påbegyndes, men det blev oplyst, at det var inden for de første 14 dage efter indflytning.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et sted som Nørremarken Plejehjem skal udarbejdes og implementeres en lokal instruks for at understøtte og sikre en ensartet og dækkende journalføring på stedet. For yderligere oplysninger om krav til instrukser se afsnittet "instrukser" nedenfor.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, særligt i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv.

Det er hertil styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker journalføring.

Instrukser

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen konstaterede, at der ikke forelå en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, idet der var uklarhed om, hvilke opgaver, der skulle varetages af sygeplejersken i forhold til de øvrige faggrupper.

Der var udarbejdet nye kompetenceprofiler, som var blevet repræsenteret for personalet i oktober 2022, og de var dermed under implementering.

Desuden blev det konstateret, at der var en instruks for pludselig opstået sygdom og ulykke, men at den var mangelfuld, idet det af instruksen fremgik, at der i tilfælde af manglende tilstedeværelse af en sygeplejerske skulle tages kontakt til kommunens akutteam. Det blev under tilsynet oplyst, at der aktuelt ikke var et akutteam i Køge Kommune. Det blev videre oplyst, at instruksen var ved at blive opdateret.

Styrelsen må på denne baggrund lægge til grund for sin vurdering, at Nørremarken Plejehjem ikke havde tilstrækkelige instrukser, og at instrukserne ikke var implementeret for:

  • pludselig opstået sygdom og ulykke
  • personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling
  • medicinhåndtering
  • journalføring

Det er styrelsens vurdering, at der på et behandlingssted som Nørremarken Plejehjem skal være tilstrækkelige instrukser på disse områder, og at disse skal være implementeret i personalets arbejde med patientbehandling for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Instrukser for journalføring og medicinhåndtering var endvidere mangelfulde og ikke tilstrækkeligt implementeret. Der henvises til særskilte afsnit om "journalføring" og "medicinhåndtering".

Fravær af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, lægeforbeholdt virksomhed, journalføring og instrukser samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har lagt vægt på omfanget af de uopfyldte målepunkter, og at der var fejl i håndteringen af risikosituationslægemidler og manglende efterlevelse af ordinationer.