Nørager Friplejehjem, S/I Danske Diakonhjem Friplejehjem

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 22. juli 2021 givet påbud til Nørager Friplejehjem, S/I Danske Diakonhjem Friplejehjem, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelige journalføring og implementering af sundhedsfaglige instrukser herfor.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Nørager Friplejehjem, S/I Danske Diakonhjem Friplejehjem:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herfor, fra den 22. juli 2021.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instrukser herfor, fra de 22. juli 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 15. april 2021 et varslet, reaktivt tilsyn hos Nørager Friplejehjem, S/I Danske Diakonhjem Friplejehjem. Baggrunden for tilsynet var to bekymringshenvendelser vedrørende blandt andet håndtering af medicin, manglende journalføring og manglende implementering og anvendelse af instrukser.

Nørager Friplejehjem er et privat plejehjem, som består af 40 almene pladser. På tilsynsdagen var der 29 beboere. Personalet er fortrinsvist sundhedsfagligt uddannede og består af 10 social- og sundhedshjælpere, 10 social- og sundhedsassistenter, en sygeplejerske, en pædagog, en ergoterapeut, en diakon og en sygehjælper. Der var tilknyttet 10 faste vikarer til behandlingsstedet.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejehjem. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Nørager Friplejehjem for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 15. juli 2021, hvor Nørager Friplejehjem blandt andet oplyste, at de ønskede et fund om datoer på journalnotater slettet, da det efter deres opfattelse relaterede sig til journalsystemet Nexus. Desuden redegjorde Nørager Friplejehjem for en række tiltag, som de havde iværksat og planlagt med henblik på at forbedre forholdene på stedet.

Styrelsen for Patientsikkerhed har ved tilsyn fokus på, om behandlingen og journalføringen heraf foregår på forsvarlig og patientsikker vis, og ikke på hvilket konkret journalsystem, der anvendes. Uanset valg af journalsystem skal behandlingen og journalføringen heraf foregå patientsikkert og i overensstemmelse med gældende regler og vejledninger.

Styrelsen anerkendte, at Nørager Friplejehjem havde foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det var imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke gav anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kunne konstateres, at der på nuværende tidspunkt var rettet op på de konstaterede forhold.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at medicinhåndteringen på Nørager Friplejehjem ikke foregik på forsvarlig vis.

Af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler og af Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin" fra 2019, fremgår hvordan medicinhåndtering foretages på forsvarlig vis.

Dispensering og opdatering af medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der i én ud af tre medicingennemgange blev fundet en ekstra doseringsæske med doseret natmedicin til fire nætter. Der var dermed en uoverensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne.

Personalet kunne ikke under tilsynet identificere medicinen i den ekstra doseringsæske, og de var ikke bekendt med, hvornår medicinen var dispenseret, om medicinen var givet, eller om det var meningen, at medicinen skulle kasseres. Personalet kunne således ikke redegøre for den ekstra doseringsæske eller indholdet heri, og personalet valgte at kassere medicinen under tilsynet.

Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en alvorlig risiko for patientsikkerheden i form af fejlmedicinering, at der ikke var styr på den enkeltes patients medicin, herunder om det var patientens, om den var i overensstemmelse med ordinationen, eller om medicinen skulle have været kasseret grundet seponering eller øvrige forhold. Det var hertil styrelsens vurdering, at det udgjorde en risiko for patientsikkerheden, hvis medicin blev opbevaret sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der blev givet forkert medicin til patienten.

Manglende anbrudsdato

I én ud af tre medicingennemgange blev der fundet to insulinpenne, som var uden anbrudsdato.

Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter behandles med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden og dermed virkningen.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var tilstrækkeligt implementeret, da fundene ved medicingennemgangen viste, at der var uoverensstemmelse mellem instruksen og det der blev gjort i praksis.

Det var styrelsens vurdering, at den manglende implementering af instruks for medicinhåndtering rummede en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke blev understøttet og sikret en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, herunder særligt i forbindelse med akutte situationer og eventuelle ny-ansættelser.

Samlet vurdering af medicinhåndtering

Det var samlet styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndering af medicin", 2019, udgjorde en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da vejledningen skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt.

Styrelsen lagde ved vurderingen vægt på, at medicinhåndteringsinstruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Nørager Friplejehjem ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser. Styrelsen henviste yderligere til nugældende bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021, som begge trådte i kraft den 1. juli 2021, og som behandlingsstedet skal efterleve fremadrettet.

Systematisk og overskuelig journalføring

Det blev i to ud af tre journaler konstateret, at datoen på journalnotaterne ikke var korrekt angivet, idet notaterne var dateret to år før plejehjemmet reelt eksisterede. Det blev desuden konstateret, at der i alle tre journalgennemgange manglede sammenhæng i koblingen af tilstande og observationsnotater. Journalens opbygning understøttede derfor ikke systematik og overblik i forhold til aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Hertil konstaterede styrelsen, at aftaler med de behandlingsansvarlige læger var dokumenteret forskellige steder i journalen.

Styrelsen konstaterede desuden i to ud af tre journalgennemgange, at oversigten over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser ikke var fyldestgørende. Hos en patient manglede der angivelse af mavesår, nældefeber og eksem, og hos en anden patient manglede der angivelse af smerteproblematik og udskillelse af affaldsstoffer. Det var derfor ikke muligt at få et samlet overblik over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.

Det var styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Beskrivelse af aktuelle og potentielle problemer

Styrelsen konstaterede, at der i tre ud af tre journalgennemgange manglede en opdateret beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer samt en opdatering ved ændringer i patienternes helbredsmæssige tilstand.

Det drejede sig blandt andet om en patient med demens, hvor der manglede beskrivelse af tryk, smerter og opdatering af udskillelse af affaldsstoffer. Hos en anden patient manglede der opdatering af den faglige beskrivelse og vurdering vedrørende mobilitet efter fald, ligesom der manglede faglig beskrivelse af hud og slimhinder. Patienten var i behandling med salve Dermovat samt i behandling for nældefeber og svamp, og hos en tredje patient manglede der en beskrivelse og vurdering af epilepsi.

Beskrivelse af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Styrelsen konstaterede, at der i alle tre stikprøver manglede en beskrivelse af patienternes behov for aktuel pleje og behandling, og at der ikke var foretaget opfølgning og evaluering på patienternes helbredsmæssige problemer. Det var svært at danne sig et overblik i journalerne, idet der ikke var en ensartet og systematisk dokumentation af den sundhedsfaglige behandling. Det var derfor svært at finde sammenhæng mellem observationer og den iværksatte pleje og behandling. Dette blev eksempelvis observeret i forhold til pleje- og behandlingsopgaver, som kateterpleje, epilepsi, eksem og ernæring.

Instruks for sundhedsfaglig dokumentation

Styrelsen konstaterede, at der var fyldestgørende instrukser for journalføring, men at instrukserne, henset til de konstaterede fund, ikke kunne anses for at være tilstrækkeligt implementeret.

Det var styrelsens vurdering, at manglende implementering af sundhedsfaglige instrukser for sundhedsfaglig journalføring rummede en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Samlet vurdering af journalføring

Ledelsen havde et godt kendskab til deres patienter, og de kunne under tilsynet mundtligt redegøre for patienternes tilstande, sygdomme og for patienternes pleje og behandlingsindsatser. Styrelsen lagde derfor til grund, at der alene var tale om journalføringsmangler.

Det var styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen lagde ved vurderingen vægt på, at Nørager Friplejehjem ikke havde implementeret en instruks for journalføring.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderede, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og journalføring og implementering af instrukserne herfor, samlet set udgjorde større problemer af betydning for patientsikkerheden.