Neurologisk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 18. september 2020 givet påbud til Neurologisk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro, om at sikre forsvarlig varetagelse af lægeforbeholdt virksomhed, når der anvendes medhjælp hertil, herunder en tilstrækkelig beskrivelse af kompetence- og ansvarsforhold og sikre tilstrækkelig journalføring af indhentelse af informeret samtykke.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Neurologisk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro om:

  • at sikre forsvarlig varetagelse af lægeforbeholdt virksomhed når der anvendes medhjælp hertil, herunder en tilstrækkelig beskrivelse af ansvars- og kompetenceforhold, fra den 18. september 2020.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring af indhentelse af informeret samtykke fra den 18. september 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 21. januar 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Neurologisk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro. Baggrunden for tilsynet var en klagesagsafgørelse med kritik fra Styrelsen for Patientklager af 21. februar 2019.

Styrelsen for Patientsikkerhed anmodede den 20. september 2019 afdelingsledelsen på Neurologisk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro, om en redegørelse med henblik på at afdække, hvilke tiltag afdelingen har iværksat for fremadrettet at hindre lignende hændelser, hvor der ifølge klagesagsafgørelsen burde have fundet yderligere udredning sted. Derudover bad styrelsen om en beskrivelse af, hvordan medicinstuderende indgik i afdelingens opgaver, herunder om denne personalegruppe udførte lægeforbeholdt virksomhed på rammedelegation og i bekræftende fald relevante instrukser herfor.

Styrelsen for Patientsikkerhed modtog den 8. oktober 2019 en redegørelse fra afdelingsledelsen, hvoraf fremgik, at medicinstuderende udførte lægeforbeholdt virksomhed, men der var ikke medsendt relevante instrukser herfor.

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderede, at der fremadrettet kunne være en risiko for patientsikkerheden og besluttede på den baggrund af varsle et reaktivt tilsyn.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for sygehuse. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Neurologisk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro, for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået fem journaler. Herudover blev der foretaget interview med medarbejdere og ledelse.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 20. august 2020 med bilag.

For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Varetagelsen af lægeforbeholdt virksomhed ved brug af medhjælp

Styrelsen konstaterede, at der på Neurologisk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro, blev udført lægeforbeholdt virksomhed af medhjælp uden de fornødne instrukser herfor. 

Det blev under interview med medarbejdere oplyst, at medicinstuderende selvstændigt modtog akutte neurologiske patienter, herunder stillede diagnoser, ordinerede blodprøver, foretog lumbalpunktur og ordinerede medicin uden at der forelå en egentlig skriftlig rammedelegation herfor.

Herudover fremgik det ved interview med ledelsen ikke klart, hvordan ledelsen sikrede sig, at personale, der fungerede som medhjælp, var instrueret i patientbehandlingen, havde forstået instruktionen, herunder at behandle eventuelle komplikationer, og hvornår der skulle tilkaldes hjælp. Det fremgik ved interview, at det var op til den medicinstuderende selv at tage stilling til, om vedkommende følte sig kompetent til at udføre lægeforbeholdt virksomhed i form af eksempelvis ordination af blodprøver og medicin m.v.

Medarbejderne oplyste under interviewet, at der var mulighed for supervision, og at der altid blev konfereret med en læge forud for ordination af medicin, og medarbejderne kunne redegøre for, at de var bekendte med afdelingens faglige instrukser for eksempelvis blodfortyndende behandling, men i instrukserne var der ikke en afgrænsning af, hvilke patienter en medicinstuderende måtte varetage behandlingen af. Medarbejderne redgjorde for, at de var instrueret i at bede om hjælp ”ved den mindste tvivl”. Det fremgik dog ikke altid af journalerne, at der var konfereret med en speciallæge.

En medhjælp, der ikke har autorisation som læge, må kun ordinere medicin og foretage operative indgreb, hvis disse er lægeordinerede, således at det sker på delegation fra en autoriseret læge (eventuelt i form af en rammede-legation). Det er styrelsens vurdering, at denne delegation skal være udformet i en skriftlig instruks, som personalet kan anvende i det daglige arbejde, hvis der anvendes en rammedelegation.

At der ikke er tydelige delegationsrammer indebærer efter styrelsens opfattelse en risiko for, at der sker fejlbehandling.

Styrelsen konstaterede, at der forelå skriftlige instrukser for udførelsen af lægeforbeholdt virksomhed, og ved interview blev det oplyst, at der forelå kompetencebeskrivelser for læger og medicinstuderende, og at disse blev fremsendt med øvrigt introduktionsmateriale forud for ansættelsesstart.

Det var dog styrelsens vurdering, at de instrukser, der var på stedet, var mangelfulde, da de blandt andet ikke indeholdt en beskrivelse for instruktion af det personale, som fungerede som medhjælp, ligesom instrukserne ikke præciserede, hvilke forbeholdte virksomhedsopgaver, man som eksempelvis medicinstuderende måtte udføre, herunder rækkevidde og omfanget af opgaverne, samt klare beskrivelser af kompetence- og ansvarsforhold.

Det var eksempelvis i en instruks beskrevet, at den medicinstuderende skulle konferere med bagvagten ”ved den mindste tvivl”. Det er styrelsens opfattelse, at sådan instruktion om at tilkalde bagvagt ved mindste tvivl, ikke er tilstrækkeligt, da det så overlades til medhjælpen selv at definere, hvor langt delegationen og kompetencerne rækker.

Det var styrelsens opfattelse, at der skulle være tilstrækkelige instrukser for uddelegering af lægeforbeholdt virksomhed, herunder personalets kompetence, ansvars- og opgaveforhold, da instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Regionshospitalet har i høringsvar af 20. august 2020 anført, at Neurologisk Afdeling har arbejdet med at sikre beskrivelse af ansvarsforhold omkring ansættelsen af medicinstuderende i vikariater, og at afdelingsledelsen har gennemgået retningslinjen herfor med hospitalets jurister med henblik på at sikre overensstemmelse med lovgivning og vejledninger på området. Den reviderede retningslinje er indsendt til styrelsen som bilag til høringsvaret. Afdelingsledelsen understregede desuden i høringsvaret, at medicinstuderende i afdelingen altid har arbejdet i teams og under supervision af afdelingens speciallæger.

Styrelsen fandt de beskrevne tiltag positive og anerkendte, at der var handlet på de konkrete fund, herunder at retningslinjen for ”Ansvarsforhold for medicinstuderende ansat som vikarer for læge i Neurologisk afdeling, HEV” var blevet revideret. Styrelsen kunne dog ikke alene på baggrund af det indsendte vurdere, om retningslinjen var tilstrækkelig, tilstrækkeligt implementeret, eller om den havde haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen fandt derfor ikke grundlag for at ændre vurderingen af risikoen for patientsikkerheden på stedet.

Det var på baggrund heraf styrelsens vurdering, at det samlet udgjorde en fare for patientsikkerheden, når ikke-autoriseret personale på Neurologisk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro, udførte lægeforbeholdt virksomhed, uden at der var tilstrækkeligt skriftlige instrukser herfor, herunder tilstrækkelige beskrivelser af kompetence, ansvars- og opgaveforhold.

Journalføring af indhentelse af informeret samtykke

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der ikke konsekvent og systematisk blev journalført indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for iværksættelse af udredning og behandling. I én journal forelå samtykket eksempelvis først i forbindelse med ”gennemgang” af en patient, og således efter at initial udredning og behandling var iværksat. I andre journaler var det ikke beskrevet tydeligt, om der forelå samtykke i behandlingsforløbet.

Ved interview med personalet fremgik det dog, at medarbejderne havde en praksis for at sikre, at der blev givet information og indhentet samtykke fra patienten, herunder fra varigt inhabile patienter, ligesom der blev foretaget habilitetsvurdering.

På den baggrund lagde styrelsen til grund, at den mangelfulde beskrivelse af indhentelse af informeret samtykke i journalerne primært kunne henføres til manglende journalføring.

Af høringsvar af 20. august 2020 fremgik, at Neurologisk Afdeling var i gang med at implementere brugen af EPJ-dokumentationsværktøjet (SFI) "Sagt til patienten" under "Plan" i journalen, som skal styrke indhentning og dokumentation af fyldestgørende informeret samtykke. Det fremgik videre af høringssvaret, at afdelingsledelsen vil sikre, at lægerne i afdelingen undervises i korrekt og fyldestgørende indhentning af informeret samtykke, og at der vil blive gennemført månedlige journalaudits på 10 tilfældigt udvalgte journaler, hvor kvaliteten og hyppigheden af de dokumenterede samtykker vil blive vurderet. Læringen herfra vil blive gennemgået i relevante mødefora.

Styrelsen anerkendte, at der derved var gjort tiltag med henblik på, at sikre patientsikkerheden i relation til dokumentation af informeret samtykke. Styrelsen fandt det dog ikke alene på baggrund af de indsendte beskrivelser godtgjort, at tiltagene var tilstrækkeligt implementeret og havde haft den nødvendige virkning i praksis af hensyn til patientsikkerheden på stedet.

Styrelsen vurderede, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgjorde en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke var klart, og det derved ikke var sikret, at behandlingen skete med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Konklusion

Styrelsen vurderede, at fejlene og manglerne i relation til varetagelsen af lægeforbeholdt virksomhed ved brug af medhjælp og journalføringen samlet set udgjorde større problemer af betydning for patientsikkerheden.