Nederbylund Plejecenter

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. juni 2020 givet påbud til Nederbylund Plejecenter, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Nederbylund Plejecenter:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 8. juni 2020.
  2. at sikre, at der er foretaget systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling og nyvisiterede patienter fra den 8. juni 2020.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 8. juni 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 25. februar 2020 et varslet planlagt tilsyn med Nederbylund Plejecenter, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation og medicingennemgang for tre patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der ikke systematisk blev foretaget sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, og at journalføringen var mangelfuld.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der i alle tre medicingennemgange var præparater, hvor det aktuelle handelsnavn ikke var opdateret. For eksempel var tablet Clopidogrel Actavis anført i stedet for tablet Grepid, og tablet Lipistad var anført i stedet for tablet Atorvastatin Teva.

I en af medicingennemgangene var der for flere præparater ikke overensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste. Det drejede sig om dråber Laxoberal og Viscotears.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres eller hvis der er uoverensstemmelse mellem det ordinerede og medicinlisten.

Det blev herudover konstateret, at i en af medicingennemgangene var et præparat (creme Locoid), som patienten var i behandling med, ikke i patientens medicinbeholdning.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om medicinhåndtering udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Endelig blev det konstateret, at alle sterile kanyler, sprøjter og swaps i behandlingsstedets adrenalinberedskab havde overskredet sidste holdbarhedsdato. Produkterne med overskredet holdbarhed blev bortskaffet under tilsynet og erstattet af nye produkter.

Det er styrelsens opfattelse, at forpligtelsen til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed medfører, at det er påkrævet, at der på et behandlingssted, hvor der udføres behandling med risiko for udvikling af anafylaktisk chok og andre kredsløbsforstyrrelser, er et akutberedskab indeholdende adrenalin og udstyr til indgift heraf.

Formålet med at have et akutberedskab i form af adrenalin er at kunne iværksætte omgående behandling af alvorlige komplikationer, som er opstået i forbindelse med indgift af et lægemiddel. Alvorlige komplikationer er en sjælden, men potentiel risiko i forbindelse med enhver injektionsbehandling.

Det er styrelsens opfattelse, at et tilstrækkeligt adrenalinberedskab omfatter, at adrenalinen og udstyret ikke har overskredet sidste holdbarhedsdato.

Det er på det grundlag Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at der ikke på tilsynstidspunktet var et tilstrækkeligt adrenalinberedskab på behandlingsstedet.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at der i en af de tre gennemgåede journaler ikke var en fyldestgørende vurdering af patientens aktuelle og potentielle problemområder, og i to journaler var der ikke beskrivelse af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering af patienterne.

I ingen af de gennemgåede journaler var der fyldestgørende oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlige læger var ikke beskrevet i journalerne.

På baggrund af de oplysninger, der kom frem i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der i en ud af tre journalgennemgange manglede overskuelighed og systematik i journalføringen. Det var vanskeligt for personalet at fremfinde relevante oplysninger om aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Målinger blev for eksempel ikke anført systematisk det samme sted i journalen, og evalueringer på aktuel pleje og behandling blev ikke relateret til det aktuelle problemområde. Det var derfor ikke muligt at følge de aktuelle behandlingsforløb.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende mangler i form af manglende systematik i journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå og journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.