Munke Mose Plejecenter, Odense Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 21. oktober 2020 givet påbud til Munke Mose Plejecenter, Odense Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, indhentelse af tilstrækkeligt informeret samtykke, varetagelse af forbeholdt virksomhed og implementering af instruks for fravalg af livsforlængende behandling.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Munke Mose Plejecenter:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 21. oktober 2020.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 21. oktober 2020.
  3. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 21. oktober 2020.
  4. at sikre indhentelse af tilstrækkeligt informeret samtykke fra den 21. oktober 2020.
  5. at sikre forsvarlig varetagelse af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, når der anvendes medhjælp hertil, herunder en tilstrækkelig beskrivelse af ansvars- og kompetenceforhold, fra den 21. oktober 2020.
  6. at sikre implementering af instruks for fravalg af livsforlængende behandling fra den 21. oktober 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 1. oktober 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Munke Mose Plejecenter, Odense Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 25. august 2020 havde udstedt påbud til Friplejehjemmet Munke Mose. Styrelsen fik den 28. september 2020 besked om, at friplejehjemmet var taget under konkursbehandling, og at Odense Kommune havde overtaget driften af plejehjemmet med en ny stab af medarbejdere og ledelse.

På grund af de større problemer af betydning for patientsikkerheden, som styrelsen fandt ved både tilsynet den 2. juli 2020 og det opfølgende tilsyn den 1. september 2020, valgte styrelsen at gennemføre endnu et tilsyn den 1. oktober 2020 efter kommunens overtagelse af driften.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse

Medicinhåndtering

I en ud af tre stikprøver fremgik det aktuelle handelsnavn på et vitaminpræparat ikke af medicinlisten.

I en ud af tre stikprøver manglede ophældningsdato, navn på præparat, styrke og holdbarhedsdato for ophældt p.n. medicin. I en anden stikprøve manglede en anbrudsdato på en insulinpen og på et flydende middel mod svamp i munden. Der var også dispenseret medicin, hvor den angivne dato for holdbarhed var overskredet.

Det er styrelsens opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet rettidigt. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er tilsvarende styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden og dermed virkningen.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget 1. oktober 2020 kunne styrelsen konstatere, at journaloplysningerne skulle læses i fire forskellige journalsystemer. Munke Mose Plejecenter var i gang med at overføre relevante oplysninger fra det tidligere friplejehjems journalsystem. Når dette arbejde var færdigt, skulle den sundhedsfaglige journal læses i tre systemer.

Styrelsen konstaterede desuden, at blodsukkermålinger hos en patient blev journalført på et papirskema i patientens bolig. Der var ingen henvisning til skemaet i den elektroniske journal.

Hvis behandlingssteder således fører patientjournalen i flere separate elektroniske systemer eller foretager journalføring i både elektronisk og papirbaseret journal, bør det efter styrelsens opfattelse fremgå ved krydshenvisning. Det skal desuden tydeligt fremgå, at journalen er opdelt i flere dele, og hvilke typer af dokumentation der befinder sig i den øvrige journal. Dette med henblik på at sikre, at der altid er et samlet overblik over behandlingen.

Det er styrelsens opfattelse, at den sundhedsfaglige dokumentation på tidspunktet for tilsynet fremstod uoverskuelig og besværliggjorde muligheden for at finde de relevante og aktuelle oplysninger i journalen.

Styrelsen lægger desuden vægt på, at det kun var sygeplejerskerne, der havde adgang til det tidligere friplejehjems journalsystem. Journaloplysningerne var dermed ikke tilgængelige for alt relevant personale.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af manglende systematik og overskuelighed i journalføringen samt adgang til relevante oplysninger i journalen rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at kommunens egne kompetencebeskrivelser ikke blev fulgt, da der ikke sygeplejefagligt var taget stilling til patienternes helbredstilstand og om de enkelte sundhedsfaglige opgaver var komplekse, eller om patientens forløb var ustabilt. F.eks. var det ikke klart, om social- og sundhedsassistenterne havde kompetencer til at foretage relevant sårpleje på konkrete patienter.

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der i to ud af tre stikprøver ikke var en fyldestgørende vurdering af patienternes tilstand, pleje og behandling. Der var nogle oplysninger i det tidligere friplejehjems journalsystem, men det var ikke fyldestgørende, og det var ikke alle medarbejdere, der havde adgang til systemet.

I tre ud af tre stikprøver manglede der delvise oplysninger i oversigten over sygdomme, funktionsnedsættelser eller aftaler med behandlingsansvarlig læge.

I en stikprøve manglede der oplysninger om en patients forhøjede blodtryk og aftaler med lægen om opfølgning og kontrol for behandling med Kalium, Furix og antipsykotisk medicin. Det var desuden uklart, hvem der var behandlingsansvarlig læge i forhold til patientens problemer med depression og hukommelse.

I en anden stikprøve manglede der oplysninger om aftalen med den behandlingsansvarlige læge efter seponering af medicin for forhøjet blodtryk, og hvornår personalet skulle reagere ved ustabilt blodsukker.

I en tredje stikprøve var der ingen oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser eller aftaler med den behandlingsansvarlige læge om opfølgning og kontrol af den aktuelle medicinske behandling med Digoxin og Kaliumklorid.

Det fremgik desuden af journalen i en stikprøve, at der skulle observeres og dokumenteres, hvis der var noget særligt omkring borgeren i relation til et besøg af gerontopsykiatrisk team i november. Det fremgik dog ikke, hvad personalet konkret skulle observere omkring patienten.

I en stikprøve manglede der opfølgning efter, at en patient i behandling med laksantia havde haft maveproblemer. Der manglede også en beskrivelse af opfølgning og evaluering af en aktuel behandling mod svamp i munden.

Endelig manglede der en beskrivelse af aktuel pleje, behandling og opfølgning for en patient i relation til PEG sonde.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, herunder at personalet ikke kendte beboerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke var blevet foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Indhentelse af informeret samtykke

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der ikke systematisk var taget stilling til patienternes habilitet.

Der var oplysninger herom i det tidligere friplejehjems journalsystem, men det er styrelsens vurdering, at det ikke var tilstrækkeligt vurderet og dokumenteret for alle patienter.

Styrelsen konstaterede også, at stamoplysningerne med aktuelle data til nærmeste pårørende ikke var opdateret og kunne være misvisende for hjælpere og assistenter.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Varetagelse af forbeholdt virksomhed

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at Odense Kommunes kompetencebeskrivelser angav, at sundhedsfaglige opgaver hos komplekse patienter i et ustabilt forløb ikke skulle delegeres til social- og sundhedsassistenter.

Styrelsen konstaterede dog også, at der ikke sygeplejefagligt var taget stilling til patienternes helbredstilstand, og om de enkelte sundhedsfaglige opgaver var komplekse, eller om patientens forløb var ustabilt.

Det er styrelsens opfattelse, at der dermed ikke var tilstrækkelig sikkerhed for, at medarbejderne havde de rette kompetencer til at udføre forbeholdte sundhedsfaglige opgaver som f.eks. sondeernæring og kateteranlæggelse.

At der ikke er tydelige delegationsrammer indebærer efter styrelsens opfattelse en risiko for, at der sker fejlbehandling.

Styrelsen vurderer, at den utilstrækkelige sikkerhed for, at personalet havde de rette kompetencer til at udføre forbeholdt virksomhed udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden.

Fravalg af livsforlængende behandling

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at behandlingsstedet havde en instruks for fravalg af livsforlængende behandling, men personalet var ikke klar over, hvor de kunne finde dokumentation for fravalg af livsforlængende behandling fra patienterne.

Styrelsen kunne oplyse dem herom på baggrund af tidligere tilsynsbesøg hos det tidligere friplejehjem, men oplysningerne var kun tilgængelige for sygeplejerskerne og ikke det øvrige personale.

Ledelsen har ansvar for at sikre, at alle autoriserede og ikke-autoriserede sundhedspersoner, herunder afløsningspersonale, som eventuelt ikke er uddannet, kender og følger instrukserne.

Det er styrelsen opfattelse, at instruks for fravalg af livsforlængende behandling ikke var tilstrækkeligt implementeret, da personalet ikke kunne finde dokumentationen for dette i journalen.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke er sikkerhed for, at patienterne får en værdig afslutning på livet.

Samlet vurdering

Styrelsen har lagt vægt på, at beboerne i plejeenheden er en særlig sårbar patientgruppe med fysiske, psykiske og kognitive funktionsnedsættelser.

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndteringen, journalføringen, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, indhentelse af informeret samtykke, varetagelse af forbeholdt virksomhed og implementering af instruks for fravalg af livsforlængende behandling udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.