Møllebo Plejehjem, Køge Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 14. november 2022 givet påbud til Møllebo Plejehjem om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, forsvarlig varetagelse af forbeholdt virksomhed, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Møllebo Plejehjem:

  1. at sikreforsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herfor, fra den 14. november 2022.
  2. at sikre forsvarlig varetagelse af forbeholdt virksomhed, når der anvendes medhjælp hertil, fra den 14. november 2022.
  3. at sikre, at der er gennemført at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling fra den 14. november 2022.
  4. at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 14. november 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 22. september 2022 et varslet, planlagt tilsyn med Møllebo Plejehjem. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Møllebo Plejecenter i Køge Kommune har plads til 24 beboere fordelt på 2 afdelinger. Personalet består af sygeplejerske, social- og sundhedsassistenter samt social- og sundhedshjælpere, og der blev anvendt ufaglærte vikarer og eksterne vikarer. Behandlingsstedet anvendte endvidere det udkørende hjemmesygeplejeteam. Der var på tidspunktet for tilsynet flere vakante stillinger, og en del af personalet var ansat inden for det seneste år. Plejecentret har tilknyttet fast plejecenterlæge.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar, hvor Møllebo Plejehjem har fremsendt en plan, der beskriver plejehjemmets tiltag vedrørende medicinhåndtering, forsvarlig varetagelse af lægeforbeholdt virksomhed, sygeplejefaglige vurderinger og journalføring, herunder dokumentation vedr. patienters retsstilling. Behandlingsstedet har desuden fremsendt reviderede instrukser og procedurer, en guide, skemaer samt kompetenceprofiler.

Styrelsen anerkender, at Møllebo Plejehjem har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at fremsendte materiale ikke giver anledning til en ændret vurdering, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var gennemgående fejl i medicinhåndteringen.

Overskredet holdbarhedsdato

Styrelsen konstaterede hos en patient, at udløbsdatoen på insulinpennen var overskredet med udløbsdato februar 2022. Holdbarhedsdatoen var dermed overskredet med syv måneder.

Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Ved tilsynsbesøget fremgik det, at Møllebo Plejehjem anvendte en elektronisk journal med omsorgssystemet, som ikke havde mulighed for en afkrydsningsfunktion for kvittering af ikke-dispenserbar medicin. Dette forsøgte man på behandlingsstedet at håndtere ved en praksis, hvor kvitteringer for ikke-dispenserbar medicin skulle foreligge som papirskemaer ude i patienternes bolig. Ved medicingennemgang konstaterede styrelsen imidlertid, at der manglede skemaer i flere tilfælde, og at der på de foreliggende skemaer ikke var systematisk dokumenteret for administration af ikke-dispenserbar medicin.

Hos to ud af tre patienter var der ikke oprettet skemaer for følgende præparater: Voltaren Gel, Laxobreral dråber, Pinex brusetabletter, Esomeprazol breve og Moxalole pulver. Det var således usikkert hvorvidt patienterne havde fået disse præparater. Hos to ud af tre patienter var der således ikke oprettet skemaer for en række præparater, fem i alt, og det var således usikkert hvorvidt patienterne havde fået disse præparater. Hos to ud af tre patienter var der mangler i kvitteringsskemaerne. I det ene tilfælde var kvitteringsskemaet for insulininjektioner med insulinpen Toujeo, ikke kvitteret tre dage i træk i september måned. Præparatet skulle ikke gives, hvis blodsukkerniveauet var under 4. Det var således uklart, om insulinen var givet eller ikke givet, eller om det var på grund af, at blodsukkerniveauet havde været under 4. For en patient, der fik øjendråber, manglede der 11 kvitteringer for september måned.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker korrekt og tilstrækkelig dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Mærkning af doseringsæsker og medicinbeholdere

Styrelsen konstaterede ved gennemgang af en patients dispenserede medicin, at der manglede ugedag på en af doseringsæskerne og at mærkningen med cpr-nummer var så slidt, at det var umuligt at læse.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt, eller hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at Møllebo Plejehjem havde en instruks for medicinhåndtering. På baggrund af de fejl, der blev konstateret i medicinhåndteringen og dermed uoverensstemmelse mellem instruks og praksis, er det styrelsens, at instruksen for medicinhåndtering ikke var implementeret tilstrækkeligt. I instruksen for administration af medicin fremgik det, at der ved administration af ikke-dispenserbare lægemidler skulle dokumenteres på en kvitteringsseddel for daglig medicin.

Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af instruksen for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, herunder særligt i forbindelse med akutte situationer og eventuelle nyansættelser.

Samlet vurdering vedr. medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Forsvarlig varetagelse af forbeholdt virksomhed

Styrelsen konstaterede, at der hos en patient med diabetes var anført, at blodsukker skulle måles inden hvert måltid, og hvis blodsukkeret var over 16, skulle der gives 4ie insulin.

Ligeledes stod noteret, at blodsukker skulle måles igen efter 1,5 time, og hvis blodsukkeret var over 16, skulle der igen gives insulin. Denne ordination kunne ikke genfindes i hverken korrespondancemeddelelse fra behandlingsansvarlig læge eller på medicinskemaet. Ingen af de tilstedeværende ved tilsynet kunne redegøre for, hvor denne ordination kom fra.

Det er styrelsens opfattelse, at der ikke var tilstrækkelig klarhed over håndteringen af den lægeforbeholdte virksomhed i forhold til blodsukkermåling og insulingivning, idet der efter det oplyste blev udført opfølgende blodsukkermåling og givet insulin, uden at dette var beskrevet i behandlingsplanen og uden at der kunne henvises til ordination fra den behandlingsansvarlige læge.

Styrelsen har lagt vægt på, at insulin er et risikosituationslægemiddel, og at manglende klarhed om måling af blodsukker og aftaler med den behandlingsansvarlige læge om behandlingen udgør en risiko for, at patienten får alvorlige komplikationer.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at det ikke i tilstrækkelig grad sikres, at rammerne for lægeforbeholdt virksomhed i forhold til behandling med insulin og måling af blodsukker er på plads.

Styrelsen henviste blandt andet til autorisationslovens § 17 og § 74, stk. 2, samt bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) og den tilhørende vejledning nr. 115 af 11. december 2009, som beskriver rammerne for dette.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen konstaterede, at beskrivelsen af patienternes sundhedsmæssige tilstand under aktuelle og potentielle problemer var mangelfulde i tre ud af tre stikprøver. Hos en patient med halvsidig lammelse manglede beskrivelse af funktionsniveau og bevægeapparat. Desuden var søvn og hvile ikke beskrevet hos en patient i behandling med sovemedicin. Hos to patienter i behandling med laxantia (afføringsmidler) manglede beskrivelse af udskillelse. Den ene fik både fast laxantia og pn (efter behov), men det var uklart, hvornår dette skulle gives. Der manglede beskrivelse hos en patient med depression samt beskrivelse af respiration hos en anden patient med en sygdom, hvor dette var relevant. Endvidere havde en patient havde gennem længere tid fået hostesaft, men der forelå ikke en beskrivelse af den aktuelle problemstilling eller en vurdering af behandlingen.

I forhold til oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelse konstaterede styrelsen, at denne i alle tre stikprøver var oversigten mangelfuld og ikke opdateret. Blandt andet manglede der oplysninger om depression, urinsur gigt og mavesyre i spiserøret hos en patient. Hos en anden patient, der blev behandlet med flere slags øjendråber, var dette ikke anført, og hos en tredje patient manglede information om søvnløshed og obstipation.

Styrelsen konstaterede endvidere, at der i tre ud af tre stikprøver manglede beskrivelse af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Hos en patient med ernæringsproblemer var kosten ændret i februar 2020, og tidspunkterne for, hvornår der skulle gives af sondeernæring var ændret i december 2021 på grund af problemer. Der manglede opfølgning og evaluering af den ændrede behandling. Hos en patient i behandling for epilepsi manglede der opfølgning på blodprøvekontrol hos neurologerne.

Det er på baggrund af de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, styrelsens opfattelse, at de manglende beskrivelser ikke alene er udtryk for manglende journalføring, men også må tages som udtryk for, at problemområderne ikke var vurderet i tilstrækkeligt omfang. Styrelsen har lagt vægt på, at manglerne var omfattende og gennemgående i stikprøverne.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at der ikke bliver foretaget relevant vurdering og opfølgning på patientens problemområder og den iværksatte pleje- og behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af ovenstående problemområder og journalføring heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og journalføring heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på sygeplejefaglige observationer og patienternes problemområder.

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Møllebo Plejehjem ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen konstaterede, at journalen ikke blev ført på en systematisk og overskuelig måde, da dokumentationen ikke blev ført i én journal. Behandlingsstedet kvitterede således for eksempelvis ikke-dispenserbar medicin på papirskemaer på borgernes stue, men det fremgik ikke af den elektroniske journal, at der forelå bilag på papir og hvad disse indeholdte.

Det er styrelsens opfattelse, at der burde have været en krydshenvisning mellem patientjournalen og de anvendte papirskemaer, så et samlet overblik over behandlingen var sikret.

Dokumentation af habilitet og journalføring af informeret samtykke

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at der i to ud af tre stikprøver manglede journalføring af vurdering af, hvorvidt patienten helt eller delvist havde evnen til at give et informeret samtykke.

Styrelsen kan oplyse, at for at et informeret samtykke fra en patient er gyldigt, skal patienten være habil. Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af habilitetsvurderingen udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for indhentelse af samtykke så ikke er klart.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i forhold til medicinhåndtering, varetagelse af forbeholdt virksomhed ved anvendelse af medhjælp, sygeplejefaglige vurderinger og journalføring udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.