Moderhuset Maia

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 27. januar 2020 givet påbud til Moderhuset Maia om at sikre udarbejdelse og implementering af visse instrukser, sikre tilstrækkelig journalføring, herunder journalføring af indhentelse af tilstrækkeligt informeret samtykke.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Moderhuset Maia:

  • at sikre udarbejdelse og implementering af instrukser for visitation af gravide til hjemmefødsel, instrukser med kriterier for overflytninger til hospital i forbindelse med hjemmefødsel og instrukser for forløb for den sårbare gravide fra den 27. januar 2020.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse og implementering af en instruks herfor, fra den 27. januar 2020.
  • at sikre journalføring af indhentelse af tilstrækkeligt informeret samtykke fra den 27. januar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 19. august 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Moderhuset Maia (tidligere Fødeklinik Maia). Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse fra fødeafdelingen på Amager-Hvidovre Hospital vedrørende et konkret hjemmefødselsforløb i december 2018, som havde resulteret i en akut overflytning.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Endvidere indgår de bemærkninger fra behandlingsstedet, som styrelsen modtog den 11. april 2019 samt partshøringssvar fra Moderhuset Maia af 17. december 2019.

Moderhuset Maias partshøringssvar bestod blandt andet af beskrivelser af en række tiltag, der er iværksat umiddelbart med henblik på at sikre skriftlige instrukser og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen anerkender, at Moderhuset Maia i høringsperioden har iværksat tiltag for at rette op på de forhold, styrelsen fandt under tilsynet.

Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan konkluderes, at tiltagene og handleplanen er tilstrækkeligt implementeret.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der ikke var en klar definition af hvilke graviditets- og fødselsforløb, der blev varetaget hos Moderhuset Maia. Der blev desuden fundet problemer med mangelfuld journalføring, herunder journalføring af indhentelse af informeret samtykke.

Instrukser

Ved tilsynsbesøget den 19. august 2019 konstaterede styrelsen, at der ikke var nogen instrukser hos Moderhuset Maia for visitation af gravide til hjemmefødsel, instrukser med kriterier for overflytninger til hospital i forbindelse med hjemmefødsel og instrukser for forløb for sårbare gravide.

Der blev udarbejdet en kontrakt mellem klinikken og den fødende, hvoraf det fremgik hvilke forhold, der skulle være opfyldt for, at der kunne fødes hjemme. De eneste kriterier, der lå helt klart, var, at patienter ikke måtte have fået kejsersnit tidligere og ikke måtte være rygere. Derudover var kriteriet, at den fødende skulle være sund og rask.

Ifølge høringssvar af 17. december 2019 fra Moderhuset Maia præsenterede de under tilsynet deres visitationskriterier for hjemmefødsel, som fremgik af et dokument kaldet "Arbejdsgang for hjemmefødsel". Heraf fremgik følgende: "En sund mor med ét sundt barn i hovedstilling i terminsperioden fra 37+0 til 42+0 graviditetsuger. Vi varetager ikke fødslen, hvis moderen er ryger. Rygning udgør en risiko for talrige komplikationer".

Hertil anfører Moderhuset Maia, at de ved vurderingen af "sund mor og barn" udelukker en lang række forhold. Siden tilsynsbesøget har de taget til efterretning, at forholdene skal udspecificeres skriftligt.

Personalet oplyste ved tilsynsbesøget desuden, at det var deres praksis at anbefale den fødende at søge hospitalet til en vurdering i graviditetsuge 41+3.

Personalet oplyste derudover, at Moderhuset Maia sendte sårbare kvinder videre til de generelle tilbud, jf. Sundhedsstyrelsens anbefalingerne for svangreomsorgen.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Moderhuset Maia skal være instrukser for visitation af gravide til hjemmefødsel, instrukser med kriterier for overflytninger i forbindelse med hjemmefødsel og instrukser for forløb for den sårbare gravide. Styrelsen har derudover vurderet, at der hos Moderhuset Maia også skal være en instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Se mere herom under nedennævnte afsnit om journalføring.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen har lagt vægt på, at det under tilsynsbesøget fremgik, at Moderhuset Maia ikke havde en klar instruks for, hvilke graviditets- og fødselsforløb de varetog. Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis kvinder med komplicerede forløb ikke bliver viderehenvist.

Det er desuden styrelsens vurdering, at der manglede instrukser for journalføring, kriterier for overflytninger til hospital i forbindelse med hjemmefødsel samt for forløb for den sårbare gravide.

Ifølge høringssvaret fra Moderhuset Maia af 17. december 2019 har de efter styrelsens tilsyn udarbejdet de påkrævede instrukser.

Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af den fremsendte redegørelse kan konkluderes, at instrukserne er udarbejdet på tilstrækkelig vis.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 19. august 2019 foretog styrelsen en gennemgang af otte patienters journaler og kunne konstatere, at der hos Moderhuset Maia ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der generelt manglede personnummer på forsiden af journalen/mappen, og der var papirer, hvor det fulde personnummer ikke fremgik. Der var flere notater, der ikke var tilstrækkeligt daterede, og der blev ikke oprettet en særskilt journal for barnet efter fødslen.

Styrelsen fandt desuden, at der ikke var dokumenteret en indledende vurdering af den gravide, hvorfor indikationer for det videre forløb ikke kunne genfindes i syv ud af otte journaler. I en journal var der dokumenteret en indledende vurdering, hvor det fremgik, at jordemoderen havde vurderet, at fødslen ikke kunne varetages af Moderhuset Maia på grund af komplikationer ved to forrige graviditeter. Ingen af journalerne indeholdt oplysninger om eventuel medicinsk behandling.

For så vidt angik overvågning og vurdering af den gravides tilstand ud fra vitalparametre fandt styrelsen, at der i to ud af otte journaler manglede dokumentation af værdierne ved blodtryksmåling ved jordemoderkonsultation i graviditetsuge 28+. I alle syv fødselsforløb var der flere gange beskrevet "fin hjertelyd" eller "god hjertelyd" i stedet for angivelse af den reelle hjertefrekvens.

I fire journaler manglede der notat om, at den gravide var blevet anbefalet at søge hospitalet til vurdering i uge 41+3. Personalet oplyste, at dette var deres praksis. Det var ikke dokumenteret, om den gravide havde været på hospitalet, eller hvad der var blevet besluttet. I to tilfælde var den gravide blevet opfordret til at søge egen læge til urindyrkelse på mistanke om urinvejsinfektion, men der var ikke dokumenteret opfølgning på eventuel behandling.

Styrelsen konstaterede desuden, at der ikke var en instruks for journalføring på behandlingsstedet.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Det er videre styrelsens vurdering, at der hos Moderhuset Maia skal være en instruks for sundhedsfaglig dokumentation med henblik på at sikre en ensartet og relevant journalføring af hensyn til patientsikkerheden, jf. også ovenfor under instrukser. Styrelsen har lagt vægt på de ovennævnte konstaterede fejl og mangler i journalføringen. Det er således styrelsens vurdering, at fraværet af instrukser om journalføringen i Moderhuset Maia rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden med hensyn til kontinuitet og pleje i behandling samt ved håndtering af en eventuel akut opstået situation.

Ifølge høringssvaret fra Moderhuset Maia har de siden styrelsens tilsyn udarbejdet de påkrævede instrukser samt arbejdet på at udbedre manglerne i journalføringen.

Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke på baggrund af høringssvaret kan konkluderes, at manglerne i journalføringen er udbedret tilstrækkeligt, og at instruksen for journalføring er udarbejdet på tilstrækkelig vis.

Informeret samtykke

Ved tilsynsbesøget den 19. august 2019 kunne styrelsen konstatere, at der udelukkende var givet et generelt samtykke til "et helt forløb" hos Moderhuset Maia. Der var ikke noteret et specifikt samtykke til suturering af bristninger post partum eller samtykke til undladelse af suturering af mindre bristning.

Styrelsen konstaterede desuden, at det ikke fremgik af journalen, at der var blevet givet tilstrækkelig information i forbindelse med en anbefaling af behandling med homøopatiske dråber, som ikke er evidensbaseret, og hvor der derfor er skærpet informationspligt. Også ved andre alternative behandlinger var det ikke dokumenteret, at der var givet tilstrækkelig information herom.

Ifølge partshøringssvar fra Moderhuset Maia informerede de altid patienterne mundtligt og patienterne gav på den baggrund samtykke. Der var således kun tale om et dokumentationsproblem, som de har rettet op på, og de vil således fremadrettet sørge for at dokumentere information og samtykke.

Styrelsen har herefter lagt til grund, at der blev indhentet informeret samtykke fra patienterne, men at dette blot ikke blev dokumenteret.

Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at oplysningerne under tilsynet blev givet af de to jordemødre, som både ejer og driver klinikken, og derfor er dem, der i alle tilfælde står for at informere patienter og indhente samtykke.

Styrelsen vurderer på den baggrund, at tvivlen i forhold til, om der er tale om manglende indhentelse af informeret samtykke eller manglende dokumentation heraf skal komme behandlingsstedet til gode.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Konklusion

Styrelsen har lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter, og at manglerne var gennemgående og vedrørte forskellige områder.

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til manglende instrukser og mangelfuld journalføring, herunder journalføring af informeret samtykke samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

 

Relaterede links