Midlertidige pladser - Træningscenter Kildegården

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 15. januar 2020 givet påbud til Midlertidige pladser - Træningscenter Kildegården, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Midlertidige pladser - Træningscenter Kildegården:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks for medicinhåndtering, fra den 15. januar 2020.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at implementere instruks for journalføring og sikre dokumentation af informeret samtykke, fra den 15. januar 2020.
  • at udarbejde og implementere en tilstrækkelig instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og at implementere instruks for hygiejne fra den 15. januar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23.-24. september 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Midlertidige pladser - Træningscenter Kildegården. 

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld, og at der var mangler i forhold til en sundhedsfaglig instruks.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at medicinhåndteringen i flere tilfælde ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom.

I to ud af fire stikprøver, der blev gennemgået blev gennemgået ved tilsynet, var der uoverensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste. Det drejede sig blandt andet om et tilfælde, hvor det på medicinlisten fremgik, at patienten skulle have 1 tablet til natten, men på label fremgik det, at patienten skulle have 2 tabletter. Det fremgik ikke af bemærkningsfelt eller i notat i journalen, at der var ændret i ordination. Der blev i to medicinbeholdninger fundet medicinpakker, hvor der var tilskrevet ny ordination på label på medicinpakker. I to ud af fire stikprøver var der uoverensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i dagsdosetterne. En af grundene til dette var, at personalet i den ene stikprøve havde afstemt FMK og opdateret medicinlisten, men ikke foretaget en ny dispensering.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke er entydig og indeholder tilstrækkelige og korrekte oplysninger, samt hvis oplysningerne på doseringsæsken ikke er mærket korrekt og indholdet i æsken ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Der blev i èn stikprøve fundet løse tabletter i beholdningen, og i èn ud af fire stikprøver var ikke-aktuel medicin ikke adskilt fra aktuel medicin. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Det er styrelsens vurdering ud fra de konkrete omstændigheder, at fejlene og manglerne vedrørende medicinhåndteringen er af grundlæggende karakter og ikke kan anses som enkeltstående.

Styrelsen vurderer samlet, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt.

Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at patienterne på Midlertidige pladser – Træningscenter Kildegården er en meget sårbar patientgruppe.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Midlertidige pladser – Træningscenter Kildegården var udarbejdet en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Styrelsen må imidlertid lægge til grund, at behandlingsstedets instruks ikke var tilstrækkeligt implementeret i personalets daglige varetagelse af medicinhåndteringen. Styrelsen observerede, at personalet ikke kontrollerede, at medicinen var i overensstemmelse med ordinationen, og at personalet ikke sikrede identifikation af patienterne og deres medicin ved administration.

Det fremgik ligeledes, at personalet ikke fulgte instruksen, idet der var foretaget en opdatering af FMK men ikke foretaget en ny dispensering af patientens medicin. Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering instruksen for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Midlertidige pladser – Træningscenter Kildegården ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Styrelsen konstaterede ved gennemgangen af fire journaler, at journalerne i ingen af stikprøverne levede op til de formelle krav. Det var gennemgående i alle fire stikprøver, at journalføringen ikke var systematisk, overskuelig og stringent. Man skulle lede flere steder i journalen for at danne sig et overblik over patientens forhold samt hvilken pleje og behandling, der var iværksat.

Det fremgik ved tilsynet, at journalsystemet fortsat var under udvikling, og at der fortsat var en del uafklaret i forhold til systematik og overskuelighed i den sundhedsfaglige dokumentation. Det var vanskeligt at orientere sig i og genfinde relevante oplysninger samt få et hurtigt overblik over en patients helbredssituation, aktuel pleje og behandling samt opfølgning herpå.

Ved gennemgang af fire journaler kunne styrelsen konstatere, at personalet ikke fik relateret de forskellige dele i journalen såsom helbredstilstand, handleanvisninger og observationer, hvorved der opstod manglende overblik over opfølgning og evaluering af den givne pleje og behandling. Opfølgning og evaluering kunne dog i enkelte tilfælde findes i observationer, som fremstod som fortløbende journalnotater.

I ingen af de fire stikprøver var der en fyldestgørende dokumentation af aktuelle og potentielle problemer inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder. Det drejede sig blandt andet om patienter med astma, tuberkulose, forstoppelse, sår- og cicatrise samt ernærings- og vægtproblemer, hvor problemstillingerne ikke var beskrevet.

Det fremgik dog, at personalet ved indskrivning lavede en vurdering af patienterne ud fra et arbejdsredskab, der var udviklet til de midlertidige pladser. Tillige kunne personalet mundtlig redegøre for patienternes aktuelle og potentielle problemområder, men dette blev ikke journalført.

Der var i alle fire stikprøver en mangelfuld oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Det drejede sig blandt andet om patienter, der led af søvnløshed, hvor dette ikke var beskrevet. Tillige manglede der beskrivelse af brud på venstre ben, som en patient havde pådraget sig efter et fald. Der var heller ikke nogen beskrivelser af hukommelse ved en patient, som led af demens. I én stikprøve var der ikke udarbejdet en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser. Der var kopieret en oversigt fra en genoptræningsplan, og derved var alle sygdomme og funktionsnedsættelser ikke kommet med, ligesom oversigten var ikke opdateret, da oplysningerne stammede fra hospitalet.

Personalet kunne mundtligt redegøre for patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler om kontrol med behandlingsansvarlige læger, dette blev bare ikke dokumenteret systematisk.

I alle fire stikprøver var den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering mangelfuld i forhold til patienternes sundhedsfaglige problemstillinger. Der var blandt andet ikke fulgt op på vægtmåling ved patient med vægtproblematik, hvor der var skrevet, at patienten skulle vejes fast. I én stikprøve led patienten af psoriasis og var i behandling, men behandlingen, opfølgningen og evalueringen fremgik ikke af journalen. Tillige manglede der beskrivelse af opfølgning og evaluering ved en patient med sår og cicatrise samt en patient med astma. I alle fire journaler var beskrivelserne af den daglige pleje af patienterne særdeles mangelfuld.

Personalet kunne mundtligt redegøre for pleje og behandling, dette blev bare ikke dokumenteret systematisk.

Ingen af de fire stikprøver indeholdt dokumentation for vurdering af patienternes samtykkekompetence og handleevne, og der var endvidere ikke dokumentation for indhentelse af informereret samtykke. Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre for patienternes habilitet og for, at der blev indhentet informeret samtykke forud for behandling og kontakt til læge.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende, systematisk og overskuelig journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om journalføring udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Styrelsen har lagt vægt på, at der på Midlertidige pladser – Træningscenter Kildegården var udarbejdet en skriftlig instruks for journalføringen. På baggrund af manglerne i den sundhedsfaglige dokumentation er det imidlertid styrelsens vurdering, at instruksen ikke er tilstrækkelig implementeret.

Det er styrelsens vurdering, at manglende efterlevelse af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker journalføring.

Instrukser

Styrelsen for Patientsikkerhed konstaterede, at der på Midlertidige pladser - Træningscenter Kildegården manglede en fyldestgørende instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Der forelå beskrivelser af ansvars- og kompetenceforhold samt opgavefordeling for fast personale, men der var ingen beskrivelse af vikarers ansvars-, kompetence- og opgavefordeling.

Styrelsen konstaterede endvidere, at behandlingsstedet havde en instruks for hygiejne. Ved en gennemgang af medicinbeholdning på patientens stue observerede styrelsen lugtgener, som ikke understøttede, at urent skal adskilles fra rent, jf. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR). Patientens vasketøjskurv, der var fyldt med urent tøj, stod lige inden for indgangsdøren ved det skab, hvor medicindispensering foregik, hvilket medvirkede til, at der var lugtgener af blandt andet urin. Styrelsen skal hertil anføre, at fundet er udtryk for en bakteriekilde, som medfører, at området ikke kan holdes rent, hvilket efter styrelsens opfattelse indebærer, at medicinhåndteringen ikke kan foregå forsvarligt i hygiejnisk forstand. Styrelsen må på baggrund af fundet ved tilsynet lægge til grund, at instruksen for hygiejne ikke var tilstrækkeligt implementeret i personalets opgavevaretagelse.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Midlertidige pladser - Træningscenter Kildegården skal være en fyldestgørende instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt for hygiejne for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. Endvidere skal alle behandlingsstedets instrukser være implementeret i personalets arbejde med patientbehandling.

Fraværet af fyldestgørende instrukser og manglende kendskab til eksisterende instrukser indebærer en risiko for patientsikkerheden, når behovet for intervention alene baserer sig på det enkelte personales faglige skøn og kompetencer. Dette kan være særligt problematisk i forbindelse med akut opståede situationer og ved nyansættelser, brug af vikarer og skiftende personale samt i situationer, hvor personalet skal håndtere smitsomme sygdomme.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.