Melius Husene, Sorø Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Melius Husene:

1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom, fra den 2. august 2022.
2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 2. august 2022.
3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom, fra den 2. august 2022.
4. at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og patienters behov for behandling og hygiejne, fra den 2. august 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. maj 2022 et varslet, reaktivt tilsyn hos Melius Husene, Sorø Kommune. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse vedrørende patientsikkerheden på stedet.

Melius Husene er en privatejet institution, hvor der er plads til fire beboere. Ved tilsynet var der to beboere. Målgruppen omfatter voksne udviklingshæmmede med behandlingsdomme og med behov for skærmede pladser. For yderligere oplysninger om behandlingsstedet henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen hos Melius Husene.

Medicinbeholdningen

Styrelsen konstaterede ved gennemgang af medicinbeholdningen, at der i en af gennemgangene var ordineret Panodil, men dette præparat var ikke i beboerens medicinbeholdning. Ordinationen var givet tilbage i 2019, og patienten havde ikke anvendt præparatet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede herudover, at bostedet havde en instruks for medicinhåndtering, men der manglede en beskrivelse af, hvordan det blev sikret, at ikke-dispenserbar medicin blev administreret og dokumenteret korrekt.

Videre blev det konstateret, at instruksen ikke levede op til de formelle regler, herunder datering, oplysning om, hvem der var ansvarlig for udarbejdelsen, dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring.

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerheden. Det fremgår, hvornår der skal være instrukser og hvilke nærmere krav der er til disse.

Det er styrelsens vurdering, at en ikke fyldestgørende instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, herunder særligt i forbindelse med akutte situationer og eventuelle ny-ansættelser. Se nærmere om krav til instrukser under afsnittet "Instrukser".

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling.

Dokumentation af aktuelle og potentielle problemområder samt opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling

Styrelsen konstaterede, at der i begge journalgennemgange ikke var beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger. Der var mangelfulde beskrivelser af patienternes sundhedsmæssige tilstande, pleje og behandling, og der manglede opdateringer ved ændringer i tilstandene. Journalerne fremstod desuden med mangler i forhold til den faglige vurdering og dokumentation ud fra aktuelle og potentielle problemområder.

Desuden blev det konstateret, at der var mangelfulde beskrivelser på opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje og behandling. Eksempelvis havde en patient meget tør hud på knæ og albuer. Områderne blev smurt med creme uden beskrivelse af, hvilken creme der blev anvendt, hvor ofte der skulle smøres og hvor længe. Der var ligeledes ingen vurdering af effekten af denne behandling eller stillingtagen til, om lægen eventuelt skulle kontaktes. I et tilfælde havde en patient et sår på venstre fod uden der forelå en beskrivelse af sårets udseende eller hvor længe patienten havde haft såret.

I en af stikprøverne var det dokumenteret i journalen, at patienten var forkølet med ondt i halsen, men der forelå ikke et opfølgende notat for patientens tilstand.

Personalet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling, og styrelsen har derfor lagt til grund, at disse grundlægende vurderinger ikke blev foretaget.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf kan have en betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 17. maj 2022 kunne styrelsen konstatere, at der hos Melius Husene ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at den sundhedsfaglige dokumentation var uoverskuelig og usystematisk. Dokumentationen blev udelukkende ført som dagbogsnotater, som lå fortløbende, og som gjorde det vanskeligt at navigere i journalerne. Notaterne var svære at genfinde/fremsøge inden for et specifikt problemområde.

Videre manglede der en overordnet systematik for, hvor oplysninger vedrørende lægens tilkendegivelser efter lægekontakt kunne fremsøges i forbindelse med opfølgning på allerede indgåede aftaler med de behandlingsansvarlige læger.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Dokumentation af patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser

Herudover konstaterede styrelsen, at der i begge journalgennemgange ikke var en oversigt over patienternes aktuelle sygdomme og funktionsnedsættelser. Eksempelvis var det hos en patient ikke beskrevet, at vedkommende var retarderet i middelsvær grad, samt hvordan dette kom til udtryk. Videre fremgik det ikke, at patienten havde udadreagerende adfærd.

Personalet kunne under tilsynet redegøre for ovenstående forhold, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om manglende journalføring.

Det er styrelsens vurdering, at manglende dokumentation heraf kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der uden dokumentation heraf også er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et givent område er nyopstået eller ej, f.eks. ved skiftende personale eller anvendelse af vikarer. Den manglende dokumentation kan derfor også medføre en forsinkelse i identifikationen af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Dokumentation af informeret samtykke, herunder habilitetsvurdering

Styrelsen konstaterede, at patienternes habilitet ikke var vurderet i begge stikprøver, og det fremgik ikke om patienterne var vurderet til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Det fremgik ikke af journalerne, at det var de pårørende som var værge, og hvilken type værgemål der var tale om. Der manglede således en beskrivelse af de aftaler som behandlingsstedet havde indgået med de pågældende værger.

Personalet kunne mundtligt redegøre for ovenstående, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om manglende journalføring.

Reglerne om information og samtykke findes i sundhedslovens §§ 15-18 og i vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Reglerne har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelsen af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Instruks for journalføring

Det blev konstateret, at der ikke forelå en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation på stedet.

Ledelsen kunne mundtligt redegøre for journalføringen, men det var uklart hvordan personalets opgaver og ansvar var i forhold til dette.

Det er styrelsens vurdering, at udarbejdelse og implementering af en fyldestgørende instruks for journalføring er nødvendig på et sted som Melius Husene for at understøtte og sikre en ensartet og dækkende journalføring. Der henvises nærmere til krav om instrukser nedenfor.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen konstaterede, at der ikke forelå en instruks for patienters behov for behandling og personalets kompetencer, opgave- og ansvarsfordeling.

Ledelsen kunne i forhold til instruksen for patienters behov for behandling delvist redegøre for, hvordan personalet skulle forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom og kronisk sygdom samt ved tilkald af læge. Ligeledes kunne ledelsen delvist redegøre for medarbejdernes ansvars- og opgavefordeling.

Det er styrelsens opfattelse, at der skal være klarhed over opgavefordelingen og tydelighed i ansvarsfordelingen, særligt når opgaver varetages af forskellige faggrupper, ligesom det er en nødvendig forudsætning for sikring af en forsvarlig varetagelse af beboerne på stedet, at der er en klar og skriftlig instruks for ansvars- opgave- og kompetenceforhold, som er tilpasset forholdene på det konkrete sted, og at instruksen er implementeret hos det relevante personale.

Styrelsen konstaterede desuden, at der ikke forelå en skriftlig instruks for hygiejne, men ledelsen kunne mundtlig redegøre for overordnede hygiejneprocedurer samt for håndhygiejne. Det var ikke præciseret, hvordan relevant brug af arbejdsdragt (personalet anvendte privat tøj) skulle håndteres. Videre blev der anvendt værnemidler som handsker, men der var ingen engangsforklæder til at minimere risiko for smitte mellem patient og personale.

Om vurderingen af de konkrete fund vedrørende instruks for medicinhåndtering henvises til punktet ovenfor om medicinhåndtering, ligesom der i forhold til vurdering af de konkrete fund vedrørende instruks for journalføring henvises til punktet ovenfor om journalføring.

Det er styrelsens opfattelse, at der skal være de ovennævnte instrukser, og at de skal være fyldestgørende og implementeret på stedet, for at sikre patientsikkerheden tilstrækkeligt.

Det er videre styrelsens opfattelse, at fraværet af tilstrækkelige instrukser eller utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering af påbuddet

Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.