Marjatta Skolehjem Bøgen

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 14. januar 2020 givet påbud til Marjatta Skolehjem Bøgen om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Marjatta Skolehjem Bøgen:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder at implementere instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, fra den 14. januar 2020.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre dokumentation af informeret samtykke, fra den 14. januar 2020.
  • at udarbejde og implementere en fyldestgørende instruks for håndhygiejne fra den 14. januar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. maj 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Marjatta Skolehjem Bøgen.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld, og at der var mangler i forhold til instruks for håndhygiejne.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at medicinhåndteringen på Marjatta Skolehjem Bøgen ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom.

Ved gennemgangen af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste konstaterede styrelsen, at der i én af to stikprøver manglede det aktuelle handelsnavn for et præparat. Der var endvidere ikke overensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste, idet et smertestillende præparat ikke blev givet som fast medicin, men som pn medicin (medicin der gives efter behov). Desuden manglede der angivelse af pn. dosis på Panodil label og Betnovat creme, og en homøopatisk salve mod sårskorper fremgik ikke af medicinlisten.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det indebærer en væsentlig risiko for fejlmedicinering eller utilstrækkelig behandling, hvis medicinlisten ikke er fyldestgørende og opdateret, eller hvis oplysninger på medicinlisten er tvetydige eller ikke stemmer overens med ordinationen.

Det er ligeledes styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn medicin, idet dette øger risikoen for fejlmedicinering.

Ved gennemgangen af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicinhåndtering og medicinopbevaring konstaterede styrelsen, at der i én af to stikprøver manglede der anbrudsdato for et medicinsk præparat, og at holdbarhedsdatoen var overskredet for to salver.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er tilsvarende styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering. Problemerne er særligt bekymrende på grund af den komplekse og sårbare patientgruppe på Marjatta Skolehjem Bøgen.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Marjatta Skolehjem Bøgen var udarbejdet en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger. Instruksen var imidlertid ikke var fulgt i et tilfælde, hvor der ikke blev givet penicillin rettidig efter ordination fra ørelæge. Ørelægen havde ikke undersøgt beboerens øre, så medarbejderen valgte, efter aftale med patientens værge, ikke at give medicinen og i stedet bestille en ny tid hos ørelægen. Medarbejderen kunne redegøre for overvejelserne for ikke at udføre ordinationen, men havde ikke dokumenteret disse i journalen.

Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af den sundhedsfaglige instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden. Formålet med instruksen er således at sikre en ensartet og patientsikker håndtering af samarbejdet i relation til blandt andet håndtering af telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør af medicin.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Marjatta Skolehjem Bøgen ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Journalføringen var ikke systematisk og overskuelig. Der manglede blandt andet en afklaring på, hvor de sundhedsfaglige oplysninger skulle dokumenteres. Aktuelle problemstillinger blev eksempelvis ført i daglige notater, således at man skulle lede efter opfølgning og evaluering på problemerne, og der var ikke henvisning til støttedokumenter, hvor for eksempelbeboernes vægt blev noteret i en kalender.

Ligeledes manglede der i én af to gennemgåede journaler en beskrivelse af for eksempel en fodvorte i den sundhedsfaglige dokumentation. Medarbejderne kunne redegøre for behandling samt opfølgning, men havde ikke fået det beskrevet i den sundhedsfaglige dokumentation.

I begge journaler prøver manglede en oversigt over beboernes sygdomme. Medarbejderne havde beskrevet beboernes sygdomme spredt i den pædagogiske dokumentation, som derved ikke fremstod overskuelig og systematisk. Medarbejderne kunne redegøre for beboernes sygdomme, men havde ikke fået udarbejdet en oversigt over disse sygdomme.

I ingen af de to journaler kunne der findes en tilstrækkelig sundhedsfaglig dokumentation, hverken for den aktuelle pleje og behandling eller for opfølgning og evaluering ved for eksempel øresmerter, feber og svar på urinprøve. Medarbejderne kunne mundtligt redegøre for beboernes behov for pleje og behandling, hvilke observationer de skulle gøre samt for, hvornår der var aftalt opfølgning. Det fremgik endvidere ikke af den sundhedsfaglige dokumentation, at en medarbejder ikke havde fulgt en ørelæges ordinationer i forhold til en beboers øreproblemer samt årsagen til dette.

Ingen af de to journaler indeholdt dokumentation af indhentelse af informereret samtykke, og det fremgik ikke, hvilke aftaler der var med værge/pårørende i forhold til samtykke. Personalet kunne mundtligt redegøre for, at patienternes samtykkekompetence blev vurderet, og personalet vidste, hvem der kunne give stedfortrædende samtykke. Der kunne ligeledes redegøres for, at informeret samtykke blev indhentet forud for behandling og kontakt med læge. Dette blev dog ikke journalført.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Det er endvidere styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at behandlingsstedet havde en instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Personalet fulgte imidlertid ikke instruksen i forhold til indhold og systematik i den sundhedsfaglige dokumentation.

Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af instruksen for sundhedsfaglig dokumentation rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Instruks for håndhygiejne

Styrelsen konstaterede, at der på Marjatta Skolehjem Bøgen manglede en tydelig instruks for håndhygiejne, herunder en vejledning i, hvordan hænderne skal vaskes og afsprittes. Medarbejderne kunne mundtlig redegøre for proceduren.

Det er styrelsens vurdering, at manglende udførelse af korrekt håndhygiejne indebærer risiko for patientsikkerheden i form af spredning af bakterier og virus mellem beboerne og dermed øget risiko for såvel simple infektioner som alvorlige infektioner med f.eks. multiresistente bakterier.

Styrelsen vurderer på den baggrund, at der på et behandlingssted som Marjatta Skolehjem Bøgen skal være en fyldestgørende instruks for håndhygiejne med henblik på at sikre, at det er muligt for personalet at udføre korrekt håndhygiejne i overensstemmelse med de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og hygiejne samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.