Lions Park Birkerød, Rudersdal Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 29. juni 2021 givet påbud til Lions Park Birkerød, Rudersdal Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, patienters retsstilling, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning samt tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Lions Park Birkerød, Rudersdal Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser herfor, fra den 29. juni 2021.
  2. at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling fra den 29. juni 2021.
  3. at sikre at der er gennemført sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 29. juni 2021.
  4. at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 29. juni 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. marts 2021 et varslet, reaktivt tilsyn med plejecentret Lions Park Birkerød, Rudersdal Kommune.

Styrelsen havde tidligere været på et reaktivt tilsyn på det daværende Lions Park Birkerød, der dengang var en selvejende institution, hvor styrelsen fandt, at der var større problemer af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen fik efterfølgende oplyst, at Rudersdal Kommune pr. 1. januar 2021 overtog driften af plejecentret. På den baggrund vurderede styrelsen, at behandlingsstedet var ophørt pr. 1. januar 2021, og at der var opstået et nyt behandlingssted under kommunens CVR-nummer. Styrelsen fandt på den baggrund grundlag for at gå et tilsyn på det nye behandlingssted Lions Park Birkerød under Rudersdal Kommune.

Lions Park Birkerød var et kommunalt plejecenter med 81 plejeboliger fordelt på fire afdelinger. På stedet var en centerchef, der havde været ansat siden 1. marts 2021. Den fremtidige ledelsesgruppe ville bestå af en centerchef, 2 afdelingsledere med ansvar for hver 2 afdelinger samt en ledende terapeut.

Alle medarbejdere var flyttet med ved virksomhedsoverdragelsen ved kommunens overtagelse. Ud fra den fremtidige struktur skulle der være i alt 80 medarbejdere fordelt på sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter samt social- og sundhedshjælpere. Under tilsynet var 20 vakante stillinger, hvoraf flere var besat pr. 1. april og 1. maj 2021. Derudover var ansat ergoterapeuter og fysioterapeuter. Der blev anvendt vikarer fra eksterne vikarbureauer og faste afløsere. Der var sygeplejersker i alle dagvagter og social- og sundhedsassistenter tilstede i alle dag- og aftenvagter, mens nattevagten blev dækket med social- og sundhedsassistenter. Kommunens hjemmepleje kunne kontaktes i nattevagten, mens kommunens Akutteam kunne kontaktes hele døgnet. Akutteamet blev bl.a. anvendt til opstart af væsketerapi og forebyggelse af indlæggelser.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejecentre, hjemmepleje, sygeplejeklinikker, akutfunktioner og midlertidige pladser, 2019-2020. Alle målepunkter blev gennemgået. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Lions Park Birkerød for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Der blev ved tilsynet gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 16. juni 2021, hvor Lions Park Birkerød oplyser, at de straks efter tilsynet iværksatte en målrettet indsats for at sikre en systematik til opfyldelse af kravene. Behandlingsstedet oplyste bl.a. at have ansat en faglig leder samt flere autoriserede og ikke autoriserede sundhedsfaglige medarbejdere. Den faglige leder skulle bl.a. være med til at sikre den fornødne oplæring, undervisning og kvalitetssikring. Som eksempler på tiltag kan desuden fremhæves, at behandlingsstedet oplyste, at alle journaler var blevet gennemgået og ajourført, der var blevet udarbejdet en lokal instruks for medicinhåndtering og undervist i denne, og der var blevet undervist i reglerne for og betydningen af at indhente informeret samtykke.

Styrelsen anerkendte, at Lions Park Birkerød havde foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det var imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke gav anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kunne konstateres, at der var rettet op på de konstaterede forhold.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at i to ud af to stikprøver, at medicinlisten ikke var ført systematisk og entydigt.

Styrelsen kunne i to tilfælde konstatere, at det aktuelle handelsnavn ikke fremgik af medicinlisten. Desuden fremgik det af medicinlisten om øjendråber for kritisk øjensygdom, at patienten var selvadministrerende, hvilket ikke var tilfældet, og i forbindelse med en patients udskrivelse fra hospitalet var ordination på AK-behandling (risikosituationslægemiddel) ikke ført ajour på medicinlisten.

I et tilfælde fremgik det af den sundhedsfaglige dokumentation, at injektionsbehandling (risikosituationslægemiddel) for diabetes ikke måtte gives forud for regelmæssig behandling på sygehus. Det fremgik imidlertid af kalenderen, hvor ikke-doserbar medicin blev dokumenteret, at præparatet skulle gives kl. 8.15 – altså før behandlingen på sygehuset. Der var kvitteret for, at præparatet var givet ved hjemkomsten til plejecentret.

Derudover konstaterede styrelsen i en ud af to stikprøver, at der ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og i doseringsæskerne. Patientens ordination af AK-behandling (risikosituationslægemiddel) var ændret i forbindelse med udskrivelse fra hospitalet, og hospitalet havde doseret medicin i 4 doseringsæsker til brug for opstart af behandling ved hjemkomsten. Medicinændringen var imidlertid ikke ajourført på medicinlisten i den elektroniske journal.

Videre blev administration af ikke-doserbar medicin dokumenteret enten i patientens elektroniske kalender eller på et egenkontrolskema. Når den ikke-doserbare medicin skulle administreres af en sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent blev der oprettet en kalendervisning, hvor der blev kvitteret, når medicinen var givet. I en stikprøve stod i kalendervisningen "Øjendråber for grøn stær". Det fremgik imidlertid ikke, at det var to forskellige præparater, der skulle administreres, og der manglede dokumentation for at begge præparater var givet. Social- og sundhedshjælpere samt vikarer havde ikke adgang til kvittering af opgaver i patienternes kalender. Her foregik dokumentation af ikke-doserbar medicin på et 14 dages egenkontrolskema i papirform. Listen indeholdt alle de patienter, der skulle have medicin, og informationen blev ikke overført til patientens elektroniske journal. Se nærmere herom under "Journalføring".

I en ud af to stikprøver var der ikke dokumentation for dispenseret og administreret p.n. medicin tablet Truxal, og i en ud af to stikprøver manglede anbrudsdato på øjendråber.

Behandlingsstedet havde en instruks for medicinhåndtering, men instruksen var ikke fyldestgørende eller fuldt ud implementeret. Den konkrete arbejdsgang vedrørende ikke-doserbar medicin var ikke i overensstemmelse med, hvad der var beskrevet i instruksen for medicinhåndtering, og ved interview med ledelsen fremgik det, at kommunens instruks for medicinhåndtering i forhold til ikke-dispenserbar medicin var uklar, hvorfor man havde implementeret forskellige lokale arbejdsgange på plejecentrene. Det var desuden styrelsens opfattelse på baggrund af de øvrige konstaterede fund i relation til medicinhåndtering, at instruksen ikke var fuldt ud implementeret.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede i to ud af to stikprøver, at patienternes evne til at give et informeret samtykke til pleje og behandling var vurderet. I den ene stikprøve var patienten imidlertid vurderet til at være delvist habil, uden at der forelå fyldestgørende dokumentation for denne vurdering.

I en ud af to stikprøver manglede desuden dokumentation for indhentet samtykke i forbindelse med kontakt til egen læge og behandling for infektion. Der kunne ikke ved interview sikkert redegøres for, hvorvidt der var indhentet samtykke.

Styrelsen har på denne baggrund lagt til grund, at der ikke konsekvent var sikret indhentelse af informeret samtykke på stedet.

Det var styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning

Styrelsen kunne konstatere, at der i to ud af to stikprøver manglede dokumentation i flere tilfælde vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Der var konstateret hudproblemer og igangsat behandling, men der var ikke fulgt op på, hvorvidt behandlingen havde effekt. Desuden manglede opfølgning af observation af begyndende tryksår. Der manglede beskrivelse af aktuel pleje og behandling af fistel, ligesom der manglede opfølgning og evaluering på behandling for urinvejsinfektion. Videre var der ordineret en beroligende tablet forud for regelmæssig behandling på sygehuset – det fremgik imidlertid ikke af dokumentation, at tabletten var givet.

I to ud af to stikprøver var flere aktuelle og potentielle problemstillinger sparsomt beskrevet eller manglede beskrivelse, fordi problemstillingen fejlagtigt var vurderet som ikke-aktuel. I et tilfælde var en problemstilling vedrørende hukommelse kun beskrevet i relation til medicinhåndtering, selvom patienten var vurderet delvis habil. Desuden var beskrivelse og handlingsanvisning vedrørende stomi ikke fyldestgørende. I en anden stikprøve manglede beskrivelse af patientens mobilisation i relation med osteoporose. Det var anført, at patienten var kognitivt udfordret, men ingen uddybning af, hvordan dette kom til udtryk. Endvidere var en cancer mammae alene nævnt i forbindelse med injektionsbehandling, men ikke beskrevet yderligere.

Ledelse og personale kunne ikke redegøre for, at de nødvendige vurderinger og opfølgning havde fundet sted.

På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at den manglende stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder, ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en væsentlig risiko for patientsikkerheden, at der ikke blev sikret tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og at der ikke blev sikret den nødvendige opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) § 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår nærmere af § 10, stk. 2, nr. 2, i bekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Kravene til indholdet af patientjournalen er også uddybet i vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser.

Styrelsen konstaterede, at administration af ikke-doserbar medicin blev ført to steder, hvilket ikke fremgik af den elektroniske journal. Desuden konstaterede styrelsen, at de oplysninger, der fremgik af papirskemaerne var mangelfulde.

Endvidere konstaterede styrelsen i en ud af to stikprøver, at oversigten over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser var mangelfuld, idet det ikke fremgik, at patienten havde grøn stær, osteoporose og uregelmæssig hjerterytme med AK-behandling. Ledelse og personale kunne imidlertid redegøre for patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om journalføringsmangler.

Det var styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af de gældende regler udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Samlet vurdering

Det var styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, patienters retsstilling, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning samt journalføring samlet set udgjorde problemer af større betydning for patientsikkerheden.