Lindely

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 28. februar 2022 givet påbud til Lindely om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, relevant pleje og behandling, journalføring og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Lindely:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 28. februar 2022.
  2. at sikre relevant pleje og behandling samt opfølgning på og evaluering heraf, fra den 28. februar 2022.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af en instruks herfor, fra den 28. februar 2022.
  4. at sikre en tilstrækkelig implementering af sundhedsfaglige instrukser, fra den 28. februar 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 2. november 2021 et reaktivt tilsyn med Lindely. Baggrunden for tilsynet var tre bekymringshenvendelser, hvor der blev rejst bekymring for de sundhedsfaglige forhold og patientsikkerheden på Lindely, samt et ældretilsyn den 19. august 2021.

Lindely har 65 almene plejeboliger og 9 midlertidige boliger fordelt på tre afdelinger. Personalet består af sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere samt timelønnede og vikarer fra et eksternt bureau. Behandlingsstedet har vakante stillinger, hvoraf særligt en afdeling er udfordret af ubesatte stillinger. Behandlingsstedet samarbejder med Gentofte Kommunes akutteam i forbindelse med varetagelse af komplekse sygeplejeopgaver og i akutte situationer.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejeområdet. Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 22. februar 2022. Behandlingsstedet har i partshøringssvaret indsendt en redegørelse, der beskriver en række tiltag, der er iværksat umiddelbart efter tilsynet, herunder tiltag til sikring af korrekt medicinhåndtering. Behandlingsstedet har desuden indsendt en beskrivelse af en række tiltag for at journalføringen fremadrettet bliver varetaget forsvarligt og patientsikkert, herunder at instrukser for medicinhåndtering og journalføring bliver udarbejdet og implementeret i lighed med øvrige sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen anerkender, at behandlingsstedet har iværksat og planlagt tiltag med henblik på at rette op på medicinhåndteringen, journalføringen og implementeringen af sundhedsfaglige instrukser. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke er dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden på stedet.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 2. november 2021 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Styrelsen henviste og refererede til relevante punkter i vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler (lægemiddelhåndteringsvejledningen), samt i Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin” fra 2019.

Medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der i en stikprøve ikke var overensstemmelse mellem handelsnavnet på medicinlisten og præparatet i den faktiske beholdning.

Styrelsen konstaterede endvidere, at et præparat fremgik af patientens medicinliste, selvom behandlingen var afsluttet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen, at der hos en patient, der fik fast laksantia, ikke var mere i beholdningen. Det fremgik ikke af journalen, hvorvidt der var bestilt noget nyt på apoteket.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.

Forsvarlig opbevaring af medicin i øvrigt

Styrelsen konstaterede, at laksantia i pulverform blev opbevaret i et skab, uden for originalpakning og uden det var mærket med patientnavn, hvilket ligeledes var gældende for mikstur laksantia.

I to medicinrum blev der desuden hvert sted fundet en større pakning Movicol-pulver, hvor der ikke kunne redegøres for, hvem det tilhørte. Pakningerne blev straks fjernet med henblik på destruktion.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin ikke bliver opbevaret forsvarligt og når medicinen ikke er mærket med patientens navn, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for fejlmedicinering.

Dispensering og administration af medicin

Styrelsen konstaterede, at der i begge stikprøver ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og det faktiske antal i doseringsæskerne. Fejlene blev rettet med det samme.

I en stikprøve fremgik det desuden af ordinationen, at tablet Alendronat skulle gives kl. 7 og fastende, men administrationstidspunktet var sat til kl. 8 og blev derfor dispenseret forkert, da tablet Alendronat blev dispenseret sammen med øvrig medicin, der skulle administreres kl. 8. Dispensering var således ikke i overensstemmelse med ordinationen eller tællelisten.

Styrelsen konstaterede videre, at der på en afdeling med et afkrydsningsskema, hvor antallet af tabletter i æskerne var angivet, var en skrivefejl på skemaet. En tilfældig medarbejder fremviste på forespørgsel en patientsikker arbejdsgang for medicingivning, hvorved dispenseringsfejlen ville blive opdaget, inden patienten fik medicinen.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Styrelsen konstaterede, at i en ud af to stikprøver var der adskillige udfald i dokumentation af ikke-dispenserbar medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Overskredet holdbarhedsdato

Videre kunne styrelsen konstatere, at udløbsdatoen på en flydende laksantia og et enkelt brev i pulverform var overskredet.

Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarheden er eller kan være overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Instruks for medicinhåndtering

Behandlingsstedet anvendte Gentofte Kommunes instruks for medicinhåndtering, men de havde en anden arbejdsgang vedrørende dokumentation af ikke-dispenserbar medicin. Ved interview vedrørende arbejdsgange for dispensering af medicin blev det oplyst, at det var kutyme ved seponering af medicin at fjerne tabletter fra doseringsæskerne, ligesom at der blev efterdoseret, såfremt al medicin ikke var i beholdningen på dispenseringstidspunktet. Arbejdsgangen var ikke beskrevet i instruksen.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering samt manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, herunder særligt i forbindelse med akutte situationer og eventuelle nyansættelser. For yderligere oplysninger om krav til instrukser se afsnittet ”Sundhedsfaglige instrukser” nedenfor.

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig instruks for medicinhåndtering samt utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at for en patient der lejlighedsvis fik p.n. medicin mod uro, blev effekten af den givne medicin ikke konsekvent dokumenteret.

Styrelsen konstaterede videre, at en patient var permanent kateterbruger, men det fremgik ikke klart af journalen, hvornår næste kateterskift skulle varetages.

Personalet kunne ikke redegøre tilstrækkeligt for, at disse forhold var vurderet.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der på Lindely ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Styrelsen henviste til relevante bestemmelser og punkter i bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og i vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der i begge stikprøver var observationsnotater, der ikke konsekvent var tilknyttet til de relevante helbredstilstande.

Styrelsen konstaterede videre, at behandlingsstedet anvendte hjælpeskemaer til blodsukkermålinger, som var korrekt arkiveret i arkivskab, men der var ikke tydelig anvisning i primærjournalen, om at et sådant skema var i anvendelse samt hvad det indeholdt.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke giver et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Adgang til journalsystemet

Under tilsynet kunne styrelsen konstatere, at vikarer fik adgang til journalerne, men det blev oplyst, at vikarerne efterfølgende kunne have vanskeligt ved at komme ind i systemet med den tildelte kode og derfor i praksis ikke altid havde adgang. Ledelsen var i dialog med Gentofte Kommune om en løsning af problematikken.

Det er styrelsens opfattelse, at når vikarer varetager sundhedsfaglige opgaver skal de have adgang til at gøre sig bekendt med de oplysninger i patientjournalen, der er nødvendige for en forsvarlig varetagelse af opgaverne.

Det er styrelsens vurdering, at ovenstående udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der ikke er sikret adgang til journaloplysninger for alle relevante personalegrupper. Desuden gælder ovennævnte krav til systematisk journalføring også for vikarer.

Dokumentation af aktuelle og potentielle problemer

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at i begge stikprøver, havde patienterne potentielle og aktuelle problemstillinger, der var angivet som ikke-aktuelle, selvom patienterne havde problemer af relevans inden for udskillelse af urin, på grund af urininkontinens og tendens til urinvejsinfektioner. Derudover var det relevant at vurdere seksualitet, psykisk uro og forskellige smerteproblematikker.

Personalet kunne mundtligt redegøre for problemstillingerne og de observationer der blev foretaget, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens opfattelse, at også dokumentation af stillingtagen til og vurdering af disse forhold er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da journalen som arbejdsredskab for de involverede sundhedspersoner udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Instruks for sundhedsfaglig dokumentation

Styrelsen konstaterede, at der forelå en instruks for sundhedsfaglig dokumentation på stedet. Det var imidlertid styrelsens vurdering på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalgennemgangen samt de oplysninger, der kom frem under tilsynet, at instruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af en sådan instruks rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring. For yderligere oplysninger om krav til instrukser se afsnittet ”Sundhedsfaglige instrukser” nedenfor.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, særligt i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv.

Det er hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation rummer en betydelig risiko for patientsikker-heden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker journalføring.

Sundhedsfaglige instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Styrelsen konstaterede på tilsynet, at Gentofte Kommunes instrukser var gældende på Lindely. Imidlertid havde ledelsen vanskeligt ved at fremfinde instrukserne og var ikke bekendt med deres placering på intranettet.

Styrelsen konstaterede, at der var nogle instrukser, der forelå i printet form, men det var ikke alle.

De særskilte fund vedrørende instrukser for medicinhåndtering og sundhedsfaglig dokumentation behandles under henholdsvis ”Medicinhåndtering” og ”Journalføring” ovenfor.

Det er styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig implementering af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten, særligt i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og visse instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.