Køge Arrest

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 17. juli 2020 givet påbud til Køge Arrest om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og behandling med afhængighedsskabende lægemidler, tilstrækkelig journalføring og systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning, indhentelse af informeret samtykke og tilstrækkelig og forsvarlig overdragelse af patienter til andre behandlingssteder.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Køge Arrest:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 17. juli 2020.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder implementere en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 17. juli 2020.
  3. at sikre, at behandling med afhængighedsskabende lægemidler varetages forsvarligt fra den 17. juli 2020.
  4. at sikre, at der er gennemført tilstrækkelige, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle aktuelle og nytilkomne patienter fra den 17. juli 2020.
  5. at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for behandling fra den 17. juli 2020.
  6. at sikre tilstrækkelig og forsvarlig overdragelse af patienter i aktuel behandling fra arresten til et andet behandlingssted, fra den 17. juli 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 13. februar 2020 et varslet planlagt tilsyn med Køge Arrest, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for fem patienter og medicinlister og medicinbeholdning for fire patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, journalføringen, behandlingen med afhængighedsskabende medicin, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, indhentelse af informeret samtykke, samt at sikre tilstrækkelig og forsvarlig overdragelse af patienter i aktuel behandling fra arresten til et andet behandlingssted.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der i fire af fire stikprøver, hvor behandlingsstedet administrerede medicin, systematisk manglede disse oplysninger på medicinlisterne: korrekte og fulde handelsnavne på ordinerede præparater, indikation for behandlingen, navn/initialer på ordinerende læge og angivelse af samlet døgndosis.

På medicinlisterne var der fortrykt p.n. Panodil og ibuprofen, og der var ikke en patientsikker procedure til at angive om medicinen var ordineret eller ej. I en stikprøve manglede angivelse af ordineret Pinex og Alminox på patientens medicinliste. I en stikprøve manglede ordineret p.n. medicin (Atarax) i patientens medicinbeholdning på afdelingen, hvorfra medicinen blev administreret.

Det blev oplyst og fremgik af handleplanen at en ny tværgående skabelon for medicinlister og en ny procedure omkring medicinudlevering var under udarbejdelse og endvidere at der var iværksat regelmæssige interne audits på medicinhåndtering. Styrelsen anså det som positivt, at behandlingsstedet havde iværksat en proces med henblik på at forbedre forholdene. Da tiltagene ikke var fuldført og implementeret kunne styrelsen dog ikke lægge til grund, at patientsikkerheden i relation hertil var sikret.

Det var styrelsens vurdering, at der skal foreligge og være implementeret instrukser for medicinhåndtering, når dette foretages af medhjælp.

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at der forelå en fyldestgørende instruks for medicinhåndteringen, men det fremgik ved besøget, at den endnu ikke var fuldt ud implementeret, herunder i form af, at et tilhørende medicinskema ikke var udarbejdet i overensstemmelse med instruksen indhold.

Styrelsen vurderede, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgjorde en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Køge Arrest oplyste i partshøringssvar til sagen, at implementeringen af et nyt medicinskema som lever op til tilsynets krav var igangsat, og forventedes fuldt implementeret ved udgangen af uge 29. I forbindelse med implementeringen af det nye medicinskema ville arrestens sygeplejerske undervise og sidemandsoplære arrestens betjente i anvendelsen af medicinskemaet. Arrestens læge havde nu skærpet opmærksomhed på, at alle ordinationer indeholder information om maksimal døgndosis samt indikation for behandlingen. Sygeplejersken havde nu skærpet opmærksomhed på, at den enkelte indsattes samlede medicinering fremgår af medicinskemaet, og at alle obligatoriske informationer vedr. de enkelte præparater ligeledes fremgår af medicinskemaet. Der var ikke længere fortrykte lægemidler på medicinskemaet. Der foretages regelmæssig auditering på medicinhåndteringen ved områdets sundhedsfaglige konsulent.

Styrelsen fandt dette positivt og anerkendte, at der igennem implementering af et nyt medicinskema, fokus på at sikre de nødvendige oplysninger om ordinationer mv. og planlagt egen auditering af medicinhåndteringen blev arbejdet på at sikre en forsvarlig medicinhåndtering. Styrelsen fandt det dog ikke godtgjort, at det havde haft den nødvendige virkning i praksis, hvorfor det ikke ændrede styrelsens samlede vurdering i forhold til medicinhåndtering og instruks.

Journalføring

Ved interview blev det under tilsynsbesøget oplyst, at fængselsbetjentene ikke dokumenterede i sundhedsjournalen, når de udførte sundhedsfaglige opgaver, men kun i klient-systemet.

Det var styrelsens opfattelse, at en korrekt, fyldestgørende og struktureret journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten. Journalen skal desuden kunne give overblik over patientens tilstand, så alle involverede sundhedspersoner, herunder også medhjælp, har mulighed for følge en eventuel udvikling i en tilstand og for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af fem patienters journaler, hvor kun fire af patienterne modtog medicin. Styrelsen konstaterede i to ud af de fire stikprøver, hvor der blev gennemgået medicinlister og medicinbeholdning, at der i journalen manglede anført ordination af medicin for henholdsvis Gabapentin og Panodil. Det fremgik dog af medicinlisten for den enkelte indsatte, at der var tale om ordinationer på henholdsvis Gabapentin og Panodil. Styrelsen har lagde til grund, at der forelå ordinationer for de to præparater, men at disse ikke var fyldestgørende beskrevet i journalen. Styrelsen kunne samtidigt konstatere, at ordineret p.n. medicin i en patients journal (Pinex og Alminox) manglede at blive anført på patientens medicinliste.

Det blev under tilsynsbesøget oplyst og fremgik af den udarbejdede handleplan, at der manglede en instruks for journalføring af sundhedsfaglige oplysninger, som var under udarbejdelse.

Styrelsen anerkendte, at behandlingsstedet havde iværksat en proces med henblik på at forbedre journalføringen. Da tiltagene ikke var fuldført og implementeret kan styrelsen dog ikke lægge til grund, at der er sikret en patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig journalføring på nuværende tidspunkt. Styrelsen vurderede således på baggrund af fundene ved tilsynsbesøget, at der ikke var sikret en tilstrækkelig journalføring i Køge Arrest. Styrelsen lagde også vægt på, at der ikke var en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation.

Køge Arrest anførte i partshøringssvar til sagen, at der nu foreligger en instruks, der beskriver ansvars- og opgavefordelingen i forhold til den sundhedsfaglige dokumentation, samt at instruksen er implementeret og at betjentene dokumenterer i sundhedsjournalens kontinuationsark. Køge Arrest har i partshøringssvar til sagen oplyst, at arrestens læge og sygeplejerske nu dokumenterer indhentelsen af informeret samtykke i samtlige relevante journalnotater.

Det var efter styrelsens opfattelse positivt, at Køge Arrest derved havde handlet aktivt på de under tilsynet konstaterede fejl og mangler i relation til journalføringen. Styrelsen vurderede dog, at den blotte oplysning om, at der var ændret praksis og udfærdiget og implementeret en instruks herfor ikke udgjorde et tilstrækkeligt grundlag for fastslå, at der nu var sikret en tilstrækkelig journalføring i praksis.

Behandling med afhængighedsskabende lægemidler

Styrelsen gennemgik under tilsynsbesøget de fem journaler for, om eventuel behandling med afhængighedsskabende lægemidler var udført forsvarligt. Styrelsen konstaterede, at der var tale om behandling med afhængighedsskabende lægemidler i to af de fem journaler. I en af de to relevante journaler på en indsat med tidligere misbrug manglede en plan for behandling med Tradolan.

Styrelsen vurderede på den baggrund, at det ikke kunne lægges til grund, at vejledningen til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin konsekvent er blevet efterlevet ved behandlingen af patienter i Køge Arrest, samt at dette udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden på stedet.

Køge Arrest oplyste i partshøringssvaret, at det var blevet indskærpet over for arrestens læge, at der ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler skulle dokumenteres en plan for behandling og evt. udtrapning. Dette ændrede dog ikke styrelsens vurdering, da det ikke dermed var dokumenteret, at der var sikret efterlevelse af vejledningen og dermed forsvarlig behandling med afhængighedsskabende lægemidler.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at der i to ud af fem journaler manglede en systematisk oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Personalet oplyste ved interviews, at det ikke var muligt at udarbejde for den ene af de to patienter, da patienten ikke ønskede at medvirke. Styrelsen konstaterede videre, at der to ud af fem journaler manglede dokumentation for en sygeplejefaglig gennemgang af patienternes aktuelle og potentielle problemer. For den ene af patienterne blev det oplyst, at det ikke var gjort, da patienten ikke ønskede at medvirke.

Styrelsen vurderede på den baggrund, at det ikke kunne lægges til grund, at der konsekvent og systematisk var sikret oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemer. Det var styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der var videre styrelsens opfattelse, at manglende overblik over sygdomme og funktionsnedsættelser og manglende vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Køge Arrest anførte i partshøringssvaret til sagen, at det var blevet indskærpet over for arrestens læge, at der ved første konsultation med nyindsatte skulle dokumenteres en fuld anamnese. Arresten anførte også, at sygeplejersken nu holder en individuel modtagelsessamtale med samtlige nyindsatte inden for to hverdage efter den indsattes ankomst i arresten. Ved modtagelsessamtalen foretages en systematisk sygeplejefaglig vurdering som journalføres.

Styrelsen anerkendte, at der hermed var gjort tiltag med henblik på at sikre, at der udarbejdes oversigt over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser, aftaler med behandlingsansvarlig læge og sygeplejefaglige beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemer.

Styrelsen fandt det dog ikke alene på baggrund af disse oplysninger dokumenteret, at tiltagene var implementeret og havde haft den nødvendige virkning i praksis, hvorfor det ikke ændrede styrelsens vurdering af risikoen for patientsikkerheden i den sammenhæng.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede, at det i tre ud af fem journaler ikke fremgik, om der var indhentet informeret samtykke til behandling. Personalet kunne ikke redegøre for, at dette blev gjort. Styrelsen lagde på den baggrund til grund, at der ikke konsekvent blev indhentet tilstrækkeligt informeret samtykke til behandlingen af patienterne. Styrelsen lagde vægt på, at det ikke var tydeligt dokumenteret i journalen, at der var indhentet informeret samtykke til behandlingen, selvom der er pligt til at journalføre dette. Styrelsen lagde også vægt på, at journalen var udfærdiget i tæt tidsmæssig tilknytning til den udførte pleje og behandling.

Det var styrelsens opfattelse, at der var tale om grundlæggende mangler i relation til efterlevelse af reglerne om patienternes retsstilling. Dette udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten. Det er en forudsætning for den videre behandling af patienten, at samtykket er indhentet og dokumenteret.

Det var derfor styrelsens vurdering, at den mangelfulde indhentelse af informeret samtykke fra patienterne udgjorde en betydelig fare for patientsikkerheden.

Overdragelse af patienter til andre behandlingssteder

Styrelsen fik ved interview oplyst, at det ved planlagte overflytninger var sikret, at sygeplejersker forberedte relevant journalmateriale til umiddelbar videregivelse ved overflytningen. Der var dog ikke en sikker praksis for umiddelbar videregivelse af relevante helbredsmæssige oplysninger i andre situationer. Det var i den forbindelse opfattelsen, at modtageren af den indsatte kunne bede om oplysninger, hvis modtageren vurderede behov for det.

Det var styrelsens opfattelse, at den beskrevne praksis ikke var tilstrækkelig, da den medfører en øget risiko for, at patienter i aktuel behandling oplever en forsinkelse i behandlingen, idet denne ikke umiddelbart kan videreføres på det modtagende behandlingssted. Det er det afgivende behandlingssted, der har kendskab til det aktuelle behandlingsbehov på overførselstidspunktet. Det modtagende behandlingssted vil ikke nødvendigvis blive bekendt med behandlingsbehovet i umiddelbar tilknytning til overflytningen, hvis ikke det afgivende behandlingssted oplyser herom.

Det var derfor styrelsens vurdering, at det udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden, at der ikke på tilstrækkeligvis er sikret overlevering af nødvendige oplysninger i forbindelse med ikke planlagte overflytninger eller løsladelser af de af arrestens patienter, der er i et aktuelt behandlingsforløb på tidspunktet herfor.

Køge Arrest indsendte som som led i partshøringssvaret en ny instruks for udveksling af sundhedsoplysninger og oplyste at denne var implementeret. Ved overførsler til andre matrikler under Kriminalforsorgen bliver kopi af journalmateriale vedr. aktuelle behandlingsforløb nu medgivet som standard, ligesom yderligere journalmateriale medgives efter indhentning af den indsattes samtykke, uanset om det drejer sig om planlagte eller akutte overførsler.

Styrelsen anerkendte, at arresten havde iværksat tiltag for at ændre den praksis, der blev konstateret under tilsynsbesøget med henblik på at sikre den nødvendige overlevering af oplysninger i forbindelse med overflytning eller løsladelse af arrestens patienter. Styrelsen kunne dog ikke på den baggrund konstatere, at den nye praksis var implementeret.

Konklusion

Det var styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndteringen, behandlingen med afhængighedsskabende lægemidler, journalføringen og de systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, indhentelse af informeret samtykke og overdragelse af patienter til andre behandlingssteder samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links