Kastanjehusene, Københavns Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Kastanjehusene:

1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 27. marts 2023
2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for nyvisiterede patienter fra den 27. marts 2023, og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 3. april 2023.
3. at sikre tilstrækkelig journalføring, fra den 27. marts 2023

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 12. januar 2023 et reaktivt varslet tilsyn med Kastanjehusene. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget flere bekymringshenvendelser vedrørende behandlingsstedet.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for Plejeområdet 2023. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Kastanjehusene for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af den 7. marts 2023.

Kastanjehusene har den 7. marts 2023 afgivet høringssvar med beskrivelser af en række tiltag, der er iværksat umiddelbart, samt af en plan for at sikre, at den faglige infrastruktur både kan genoprette og forebygge de forhold, der ikke fungerede ved tilsynsbesøget, heriblandt for medicinhåndteringen, de sygeplejefaglige vurderinger og journalføringen.

Styrelsen anerkender, at behandlingsstedet har iværksat og planlagt forskellige tiltag med henblik på blandt andet at sikre sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og medicinhåndtering.

Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan konkluderes, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den nødvendige og tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden på behandlingsstedet.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Dispensering og administration af medicin samt medicinbeholdning

Styrelsen konstaterede, at der i to ud af tre stikprøver ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. Der manglede en tablet "Prednisolon" i en stikprøve, og i en anden stikprøve manglede der en tablet "Marevan".

Styrelsen konstaterede, at præparatet "Klyx" ikke var at finde i en ud af tre stikprøver for en patients medicinbeholdning.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når der ikke er overensstemmelse mellem antal tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæsker og doseringsposer. Det udgør desuden en alvorlig risiko for patientsikkerheden, når al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Styrelsen konstaterede, at der i en ud af tre stikprøver manglede kvittering for administreret ikke-dispenserbar medicin, da det for flere datoer ikke fremgik, om der var givet øjendråber.

Det fremgår af ovennævnte pjece, at det skal dokumenteres, når der er administreret ikke-dispenserbar medicin, og hvornår medicinen er givet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Instruks for medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 12. januar 2023 konstaterede styrelsen, at der var en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var implementeret i tilstrækkelig grad.

Styrelsen har lagt vægt på de ovennævnte fejl, der blev konstateret i medicinhåndteringen under tilsynsbesøget.

Det er således styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til patientsikkerheden, at der ved Kastanjehusene sikres implementering af instruksen for medicinhåndtering, for derved at understøtte, at behandlingen med medicin på stedet sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Sygeplejefaglige vurderinger

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der i en ud af tre journaler manglede sygeplejefaglige beskrivelser af patientens aktuelle problemer og risici.

I en journal manglede den sygeplejefaglige beskrivelse af patientens sår som følge af hudkræft. Der manglede beskrivelser af patientens smerteproblematik, herunder af hvordan smerterne kom til udtryk, samt hvor og hvordan smerterne opstod. Derudover konstaterede styrelsen, at der for en patient manglede beskrivelser af patientens problemer med forstoppelse, herunder hvad det normale afføringsmønster var, samt hvornår og hvordan, der skulle reageres på afvigelser.

I to ud af tre journaler konstaterede styrelsen, at der var mangler i beskrivelsen af opfølgningen og evalueringen på den pleje og behandling, der var iværksat for patienten.

Der manglede opfølgning på vægttab for en patient. Det var angivet, at der skulle følges op på vægttab, hvis patienten tabte over 2 kg. Selvom patienten havde tabt over 2 kg, fremgik det ikke, at der var sket opfølgning. Patienten var desuden i behandling for tørre øjne, men der var ikke en beskrivelse af effekten af denne behandling. Patienten var også i behandling for forstoppelse, uden der fremgik opfølgning og evaluering på behandlingen herfor.

I en anden stikprøve havde patienten tabt sig og det var anført, at der skulle følges op på det, men det fremgik ikke, at der faktisk var fulgt op.

Ved tilsynet kunne der ikke redegøres for den manglende opfølgning, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der ikke alene var tale om manglende journalføring, men om utilstrækkelig sygeplejefaglig behandling og pleje.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 12. januar 2023 kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der i to ud af tre journaler var mangler i oversigten over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.

I en journal fremgik patientens hudkræft ikke af oversigten, såvel som det ikke fremgik, at patienten havde tørre øjne, forstoppelse og nedsat hørelse, som patienten var i behandling for.

I en anden journal fremgik det ikke, at patienten var i fast iltbehandling og havde svampeinfektion.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt journalføring udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.