Kastaniegården

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 18. juni 2020 givet påbud til Kastaniegården om at sikre tilstrækkelig journalføring, at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Kastaniegården:

  1. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse af en instruks herfor, fra den 18. juni 2020.
  2. at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling, og at der bliver udarbejdet en instruks herfor, fra den 18. juni 2020.
  3. at sikre udarbejdelse og implementering af en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering og for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, og at sikre implementering af instruks for hygiejne, fra den 18. juni 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. februar 2020 et varslet, reaktivt tilsyn på Kastaniegården. Baggrunden for tilsynet var, at der i forbindelse med en henvendelse fra behandlingsstedet opstod bekymring for stedets håndtering af substitutionsbehandling.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at journalføringen på Kastaniegården var mangelfuld, at der ikke systematisk blev indhentet informeret samtykke forud for pleje og behandling, og at der var instrukser, der var mangelfulde og mangelfuldt implementeret.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at journalerne ikke blev ført entydigt, systematisk og overskueligt, idet man skulle lede flere steder i journalerne for at finde oplysninger om patienternes helbredssituation. Vurderinger af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger var ufuldstændigt dokumenteret, oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser var ufuldstændige, og der var ingen oplysninger om behandlingsansvarlige læger. Der blev ikke udarbejdet beskrivelser af pleje og behandling og opfølgning og evaluering herpå.

Endelig blev det konstateret, at det ikke fremgik af journalerne, hvad der lå af oplysninger på papir, såsom skemaer med blodtryk og vægt.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen har i øvrigt lagt vægt på, at der ikke var en overordnet instruks for sundhedsfaglig dokumentation med beskrivelse af personalets opgaver i forhold til udarbejdelse af oversigter over sygdomme og funktionsnedsættelser og beskrivelser af aftaler om kontrol med behandlingsansvarlige læger. Der manglede beskrivelse af opgaver i forhold til vurdering af aktuelle og potentielle problemområder og beskrivelse af pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede, at der ikke systematisk blev indhentet informeret samtykke i aktuelle behandlingssituationer. De ansatte kendte ikke til reglerne om information og samtykke og der var ikke på behandlingsstedet en instruks, der beskrev en procedure for indhentelse af informeret samtykke.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Det er styrelsens vurdering, at det skal sikres, at der bliver udarbejdet arbejdsgange og procedurer, der sikrer systematisk indhentelse af informeret samtykke, og at dette bliver beskrevet i en instruks, så personalets opgaver og ansvar i den sammenhæng står klart.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at der på Kastaniegården ikke var en instruks der beskrev personalets kompetencer samt ansvars- og opgavefordeling i forhold til sundhedsfaglige opgaver. Dette manglede for alle personalegrupper, herunder vikarer.

Instrukserne for medicinhåndtering og brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud var mangelfulde, idet de blandt andet ikke beskrev personalets kompetencer ved medicinhåndtering og relevante arbejdsgange.

Det blev herudover konstateret, at den lokale instruks for hygiejne ikke blev efterlevet, idet de ansatte på grund af sikkerhedsmæssige hensyn ikke havde adgang til håndsprit. Det blev oplyst, at der blev arbejdet på en løsning af dette.

Det er styrelsens vurdering, at fravær af sundhedsfaglige instrukser og manglende implementering heraf indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, såfremt behovet for intervention alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer. Dette kan være særligt problematisk i forbindelse med akut opståede situationer og ved nyansættelser, brug af vikarer og skiftende personale samt i situationer, hvor personalet skal håndtere smitsomme sygdomme.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til journalføring, informeret samtykke og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links