Kastaniebo, Randers Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 11. juli 2022 givet påbud til Kastaniebo, Randers Kommune, om at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom, samt sikre indhentelse af informeret samtykke forud for behandling og pleje.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Kastaniebo, Randers Kommune:

  1. at sikre tilstrækkelig journalføring, samt udarbejdelse og implementering af instruks herom, fra den 11. juli 2022.
  2. at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling fra den 11. juli 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 9. maj 2022 et varslet planlagt tilsyn hos Kastaniebo, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Bofællesskabet Kastaniebo er et kommunalt bofællesskab i Randers Kommune. Beboerne er voksne udviklingshæmmede og demente med flere andre diagnoser så som diabetes og andre somatiske lidelser. Der henvises til tilsynsrapporten for flere oplysninger om bostedet.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Kastaniebo har den 6. juli 2022 afgivet høringssvar med redegørelse for en række tiltag, der er eller vil blive iværksat, herunder blandt andet udarbejdet en plan, der skal sikre, at forvaltningen får arbejdet med og implementeret, de i høringsrapporten angivne problematikker.

Styrelsen anerkender, at Kastaniebo derved har foretaget og planlagt tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold.

Begrundelse for påbuddet

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 9. maj 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på Kastaniebo ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) samt vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der i alle tre stikprøver ikke blev journalført overskueligt og systematisk, idet det ikke var muligt at genfinde journalnotater med beskrivelse af pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

I to af stikprøverne var der tillæg til journalerne i form af papirskemaer til registrering af eksempelvis vægt og afføring. Det var i den elektroniske journal ikke muligt at finde henvisning til disse papirjournaler.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Dokumentation af patienternes aktuelle og potentielle problemer, oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser og opfølgning og evaluering på de sygeplejefaglige problemområder

Styrelsen kunne ved tilsynsbesøget konstatere, at der i alle tre stikprøver manglede der enkelte beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger. Der var eksempelvis ikke en beskrivelse af en patients aktuelle behandling for lungebetændelse, ligesom der manglede beskrivelse af en anden patients dyspnø samt ødemer, og hos en tredje patient manglede beskrivelse af, hvilken smertetilstand, der medførte, at patienten var i fast behandling med smerteplaster.

Desuden blev det under tilsynet konstateret, at der i to af stikprøverne ikke var en fyldestgørende oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Der manglede eksempelvis en beskrivelse af, at en patient led af migræne samt en beskrivelse af en anden patients demens.

Endvidere var der ikke beskrevet opfølgning og evaluering på den udførte aktuelle pleje og behandling.

Personalet kunne under tilsynet redegøre for samtlige ovennævnte forhold, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om manglede dokumentation i forhold til de ovenstående fund.

Det er styrelsens vurdering, at manglende dokumentation heraf kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der uden dokumentation heraf også er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et givent område er nyopstået eller ej, f.eks. ved skiftende personale eller anvendelse af vikarer. Den manglende dokumentation kan derfor også medføre en forsinkelse i identifikationen af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Dokumentation af aftaler med behandlingsansvarlig læge

Det blev desuden konstateret, at der i to af stikprøverne manglede en fyldestgørende beskrivelse af aftaler om kontroller på epilepsi-ambulatoriet.

Personalet kunne redegøre for dette. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene er tale om en journalføringsmangel.

Det er styrelsens opfattelse, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det dokumenteres, hvem der er behandlingsansvarlig læge og hvilke aftaler, der er med denne, således at der sikres kontinuitet i behandlingen og eventuelle uklarheder om behandlingen kan afklares ved kontakt til lægen.

Instruks for journalføring

Ved tilsynsbesøget den 9. maj 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på Kastaniebo forelå en instruks for journalføring, men den var ikke fyldestgørende, idet den ikke beskrev medarbejdernes opgaver og ansvar samt krav til indhold og systematik.

Det er styrelsens vurdering, at udarbejdelse og implementering af en fyldestgørende instruks for journalføring er nødvendig på et sted som Kastaniebo for at understøtte og sikre en ensartet og dækkende journalføring.

Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen har lagt vægt på, at bostedets instruks for sundhedsfaglig dokumentation var mangelfuld, og det er hertil styrelsens vurdering, at den ikke kunne anses for tilstrækkeligt implementeret på baggrund af de konstaterede mangler ved journalgennemgangen.

Indhentelse af informeret samtykke

Ved tilsynsbesøget den 9. maj 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på Kastaniebo ikke systematisk blev indhentet informeret samtykke forud for behandling og pleje i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side.

For at et samtykke kan tillægges betydning, skal patienten således forud for sin stillingtagen have modtaget nødvendig og tilstrækkelig information om behandlingen.

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens opfattelse, at utilstrækkeligt kendskab til og dermed efterlevelse af reglerne om informeret samtykke udgør en grundlæggende mangel, der indebærer en fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres.

Styrelsen konstaterede herudover, at der ikke blev dokumenteret indhentelse af samtykke forud for lægekontakt ved forhold, der kræver ny behandling.

Personalet kunne redegøre for, at der blev indhentet samtykke forud for lægekontakt ved forhold, der kræver ny behandling. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene er tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelsen af samtykke til videregivelse udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for videregivelsen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at videregivelsen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Samlet vurdering af påbuddet

Styrelsen vurderer, at den manglende journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herfor, og den manglende indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.