Kanstrupgaard Forsorgshjem

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 21. juli 2021 givet påbud til Kanstrupgaard Forsorgshjem om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Kanstrupgaard Forsorgshjem:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementere en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 21. juli 2021.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejde og implementere en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 21. juli 2021.
  3. at sikre implementering af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, for patienternes behov for behandling og for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, fra den 21. juli 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 13. april 2021 et varslet, reaktivt tilsyn med Kanstrupgaard Forsorgshjem. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndteringen på Kanstrupgaard.

Kanstrupgaard Forsorgshjem var et privat forsorgshjem med tilbud om en midlertidig bolig til patienter, som enten ikke havde et hjem, eller aktuelt ikke kunne opholde sig i eget hjem. Stedets målgruppen var patienter som oftest havde en psykiatrisk diagnose eller en baggrund i misbrug. På Kanstrupgaard Forsorgshjem var der plads til 12 beboere, og på tidspunktet for tilsynet var der ansat ca. 14 medarbejdere, som var henholdsvis social- og sundhedsassistenter, pædagoger samt andre faggrupper.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder 2020, og ved tilsynet blev der gennemgået journaler og foretaget medicingennemgange for tre patienter.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 16. juni 2021, som blandt andet bestod af beskrivelser af en række tiltag, der var iværksat umiddelbart med henblik på at forbedre forholdene på stedet. Behandlingsstedet har indsendte desuden en række sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen anerkendte, at Kanstrupgaard Forsorgshjem havde gjort tiltag for at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det var imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke gav anledning til en ændret vurdering af forholdene, bortset fra instrukser for medicinhåndtering, personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling og samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kunne konstateres, at der på nuværende tidspunkt var rettet op på de konstaterede forhold.

For så vidt angår instrukser for medicinhåndtering, personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling og for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, gav høringssvaret anledning til en ændret vurdering af forholdene, da instrukserne blev vurderet fyldestgørende, hvorfor der alene blev givet påbud om at sikre implementeringen heraf.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

På tilsynsbesøget den 13. april 2021 konstaterede styrelsen, at der var mangler i medicinhåndteringen på stedet.

Af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler og af Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin" fra 2019, fremgår hvordan medicinhåndtering foretages på forsvarlig vis.

Medicinlister

Styrelsen konstaterede, at der ikke var en tilstrækkelig lokal medicinliste, der blev ført entydigt og systematisk, da der blev anvendt en medicinliste fra FMK, som ikke indeholdt de nødvendige oplysninger for at kunne varetage medicinhåndteringen forsvarligt. Eksempelvis fremgik den ordinerende læges navn ikke altid af medicinlisten, og der manglede det aktuelle handelsnavn for flere præparater.

I en ud af tre medicingennemgange var der ikke overensstemmelse mellem det ordinerede medicin og medicinlisten. Der var ordineret Tablet Alnok til en patient, og præparatet fandtes i patientens aktuelle medicinbeholdning, men præparatet fremgik ikke af medicinlisten. I to ud af tre medicingennemgange var det ikke muligt at tælle, om antallet af tabletter på medicinlisten var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne, da der ikke var en komplet tælleliste på FMK-medicinlisten.

Det var styrelsens opfattelse, at medicinlisten skal kunne give et entydigt overblik over patientens samlede medicin for at undgå, at der opstår tvivl omkring patientens medicinering og dermed undgår fejlmedicinering.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede hertil, at der var en instruks for medicinhåndteringen, men at denne ikke var tilstrækkelig handlingsanvisende. Personalet oplyste, at de kendte instruksen og fulgte den i en vis udstrækning, men at der var visse afvigelser mellem instruksen og stedets praksis. Instruksen beskrev blandt andet nogle forhold omkring medicinlister, som personalet ikke kunne efterleve i praksis, da de ikke var mulige at gennemføre i forhold til den anvendte FMK-medicinliste.

Samlet vurdering af medicinhåndtering

Styrelsen vurderede, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgjorde en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da de skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen lagde hertil vægt på, at der ikke var implementeret en tilstrækkelig handlingsanvisende instruks for medicinhåndteringen.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med dagældende bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og dagældende vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser. Styrelsen henviste yderligere til nugældende bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021, som begge trådte i kraft den 1. juli 2021, og som behandlingsstedet skal efterleve fremadrettet.

Beskrivelser af patienters aktuelle og potentielle problemer

Styrelsen konstaterede, at der i tre ud af tre journaler manglede beskrivelser af vurderingen af patienternes aktuelle og potentielle problemer.

I alle tre stikprøver kunne personalet mundtligt redegøre for patienternes aktuelle og potentielle problemer, men der var ikke en fyldestgørende dokumentation heraf.

Det var styrelsens opfattelse, at det udgjorde en risiko for patientsikkerheden, hvis ikke de oplysninger, som har betydning for patientens nuværende tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling, journalføres i nødvendigt omfang.

Dokumentation af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering samt oversigt over sygdomme, funktionsnedsættelser og lægeaftaler

Styrelsen konstaterede, at der i to ud af tre journaler alene var en delvis beskrivelse af patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. I den tredje journal var der slet ingen oplysninger om patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, og i alle tre journaler manglede der en oversigt over aftaler med de behandlingsansvarlig læger. Det var således ikke muligt at få et systematisk overblik over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser eller over aftaler med de behandlingsansvarlige læger.

I ingen af de gennemgåede journaler kunne man følge aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Det var under tilsynet styrelsens opfattelse, at dette skyldtes manglende overblik og systematik.

Personalet kunne mundtligt redegøre for aktuel pleje og behandling, opfølgning, evaluering, sygdomme og funktionsnedsættelser, samt aftaler med de behandlingsansvarlige læger, men det kunne under tilsynet ikke genfindes i journalerne.

Instruks for sundhedsfaglig dokumentation

Styrelsen konstaterede hertil, at der var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men at denne ikke var fyldestgørende, idet den ikke beskrev, hvad den sundhedsfaglige dokumentation skulle indeholde, ligesom den ikke beskrev, hvornår den sundhedsfaglige dokumentation skulle føres. Det blev under tilsynet oplyst, at en ny instruks var under udarbejdelse, hvorfor medarbejderne ikke kunne redegøre for, hvorledes den sundhedsfaglige dokumentation skulle føres.

Samlet vurdering af journalføring

Det var styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummede en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsens lagde hertil vægt på, at behandlingsstedet ikke havde udarbejdet og implementeret en tilstrækkelig instruks for journalføring.

Instrukser

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at der på Kanstrupgaard Forsorgshjem enten manglede sundhedsfaglige instrukser, eller at der var mangelfulde instrukser.

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerheden, og hvornår det skal overvejes, om der er et behov for instrukser.

Det var styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Kanstrupgaard Forsorgshjem skulle være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, sundhedsfaglig dokumentation, medicinhåndtering, samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud og hygiejne og smitsomme sygdomme.

Styrelsen konstaterede, at der var mangler i instruksen for sundhedsfaglig dokumentation, og at instruksen for medicinhåndtering ikke var tilstrækkelig handlingsanvisende for personalet, jf. afsnittene om medicinhåndtering og journalføring.

Styrelsen konstaterede videre, at instruksen for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling ikke var fyldestgørende, idet den udelukkende beskrev medicinhåndteringsopgaverne. Personalet kunne mundtligt redegøre for kompetencer, ansvars-og opgavefordelingen ved øvrige sundhedsfaglige opgaver, men det var ikke beskrevet nogle steder.

Styrelsen konstaterede desuden, at instruksen for patienternes behov for behandling ikke var fyldestgørende, da den ikke beskrev, hvordan personalet skulle håndtere smitsomme sygdomme. Ledelsen og personalet kunne under tilsynet ikke redegøre for en praksis herfor.

Herudover konstaterede styrelsen, at der ikke var en instruks, der beskrev personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger.

Instrukser har til formål at underbygge og ensarte behandling samt forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Fravær af sundhedsfaglige instrukser indebærer desuden en betydelig risiko for patientsikkerheden, især i forbindelse med akutte situationer og ny-ansættelser.

Ud over udarbejdelse af tilstrækkelige instrukser har ledelsen også ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser samt at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Det var på baggrund heraf styrelsens vurdering, at manglende implementering af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser inden for de nævnte områder udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden.

Samlet vurdering

Det var styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndteringen, journalføringen og instrukser samlet set udgjorde større problemer af betydning for patientsikkerheden.