Kærlig Pleje ApS

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 15. januar 2020 givet påbud til Kærlig Pleje ApS om at sikre et tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af påtagede sundhedsfaglige opgaver, at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring, indhentelse af informeret samtykke og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Kærlig Pleje ApS:

  • at sikre tilstrækkeligt grundlag for på forsvarlig vis at varetage påtagede sundhedsfaglige opgaver fra den 15. januar 2020,
  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en instruks herfor fra den 15. januar 2020,
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse og implementering af en instruks herfor fra den 15. januar 2020,
  • at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling fra den 15. januar 2020, og
  • at sikre udarbejdelse og implementering af en instruks for fravalg af livsforlængende behandling og for hygiejne fra den 15. januar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. september 2019 et varslet planlagt tilsyn med Kærlig Pleje ApS, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Kærlig Pleje ApS er en privat virksomhed, der tilbyder pleje- og rengøringsopgaver i Slagelse og Sorø Kommuner.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter og medicingennembeholdningen for én patient.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at Kærlig Pleje ApS ikke havde sikret sig et tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af deres sundhedsfaglige opgaver, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld, at der ikke blev indhentet samtykke forud for pleje og behandling, og at der manglede sundhedsfaglige instrukser.

Grundlag for varetagelse af behandling

Styrelsen konstaterede, at i ingen af de gennemgåede journaler var patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger systematisk beskrevet og der manglede overblik over de sygeplejefaglige beskrivelser.

Styrelsen konstaterede også, at der i ingen af journalerne var oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlige læger.

Endelig konstaterede styrelsen, at der i alle journaler manglede handleplaner for plejeindsatsen. Der var overvejende fokus på bevillinger og ikke plejeplaner eller journalføring om hvordan patienternes pleje, behandling og opfølgning skulle ske.

Styrelsen fik under tilsynet oplyst, at den ufuldstændige dokumentation omhandlede opgaver, der blev varetaget af Sorø Kommune.

Det er imidlertid styrelsens opfattelse, at de ovenfor anførte fejl og mangler vedrører forhold, der udgør grundlaget for den videre behandling, som Kærlig Pleje ApS havde ansvaret for. Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne medfører, at der ikke kunne udføres en faglig forsvarlig behandling ved Kærlig Pleje ApS, og at Kærlig Pleje ApS derfor havde et selvstændigt ansvar for at sikre sig et sådant tilstrækkeligt behandlingsgrundlag ved at tage kontakt til den kommunale sygepleje.

Medicinhåndtering

Ved tilsynet blev der foretaget gennemgang af én patients medicin, da det på tilsynstidspunktet var den eneste patient, Kærlig Pleje ApS foretog medicinhåndtering hos. Det blev ved tilsynet oplyst, at det var Sorø Kommune, der varetog dispenseringen af medicin for den pågældende patient og den aktuelle medicinliste var et udprint af kommunens medicinliste. Kærlig Pleje ApS varetog udlevering af medicinen.

Styrelsen konstaterede, at der i medicinbeholdningen var flere doseringsæsker, hvor der ikke var oplysning om patientens navn og personnummer.

Det er Styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt.

Styrelsen konstaterede herudover, at der i patientens medicinbeholdning manglede et præparat, der skulle udleveres til patienten. Det præparat, der var til rådighed tilhørte patientens datter og blev opbevaret sammen med patientens medicin.

Der var ikke informationer, som kunne oplyse, om der var bestilt nyt medicin til patienten. Personalet havde dog kontaktet hjemmesygeplejen vedrørende det manglende præparat. Det blev oplyst, at patienten havde fået korrekt medicin frem til tilsynet.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af Styrelsen for Patientsikkerheds pjece Korrekt håndtering af medicin, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der generelt ved Kærlig Pleje ApS kun blev foretaget sporadisk journalføring, og at journalføringen var uden systematik.

Det er styrelsens opfattelse, at sådanne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke-fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Indhentelse af informeret samtykke

Kærlig Pleje ApS oplyste ved tilsynet, at de ikke varetog opgaver, der umiddelbart indebar, at de skulle indhente et informeret samtykke.

Det er styrelsens opfattelse, at der skal indhentes informeret samtykke forud for håndtering af de opgaver Kærlig Pleje ApS varetager.

Der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Instrukser

Styrelsen konstaterede at der hos Kærlig Pleje ApS ikke var sundhedsfaglige instrukser for fravalg af livsforlængende behandling, hygiejne, medicinhåndtering og sundhedsfaglig dokumentation tilgængeligt for personalet.

De instrukser der var på behandlingsstedet var ikke tilgængelige, da de blev opbevaret i en flyttekasse, der stod på en anden adresse, og de var ikke tilgængelige elektronisk.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til manglende grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver, medicinhåndtering, journalføring, indhentelse af informeret samtykke og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links