Huset Reflekt

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 21. november 2022 givet påbud til Huset Reflekt om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, patienters retsstilling, tilstrækkelig journalføring samt implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Huset Reflekt:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herfor, fra den 21. november 2022.
  2. at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling, fra den 21. november 2022.
  3. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 21. november 2022.
  4. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herfor, fra den 21. november 2022.
  5. at sikre implementering af instruks for hygiejne, fra den 21. november 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 1. september 2022 et varslet, planlagt tilsyn med Huset Reflekt. Styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Huset Reflekt er et privat botilbud for børn og unge indtil 18 år med mulighed for efterværn. Behandlingsstedet har 9 pladser, og der var på tidspunktet for tilsynet 10 fastansatte, herunder pædagoger, ufaglærte medhjælpere, en læreruddannet og en administrativ medarbejder, samt 11 faste vikarer og 6 medarbejdere ansat i fleksjob. Botilbuddet er døgnbemandet og samarbejder med praktiserende læge.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Huset Reflekt for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 4. november 2022, hvor behandlingsstedet har fremsendt en redegørelse over planlagte og iværksatte tiltag med henblik på at rette op på forholdene. Behandlingsstedet har desuden fremsendt reviderede instrukser.

Styrelsen vurderer, at de fremsendte instrukser for medicinhåndtering, journalføring og hygiejne er tilstrækkelige og har på baggrund heraf ændret påbuddet til alene at vedrøre implementering heraf.

Styrelsen anerkender desuden, at Huset Reflekt har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringsbrevet ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene i øvrigt, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold. Styrelsen har hertil lagt vægt på, at nogle af tiltagene først er planlagt gennemført primo 2023.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen i en stikprøve, at anbrudsdatoen på en creme ikke var noteret, og i en stikprøve var navn og personnummer ikke mærket på doseringsæskerne.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis patientens navn og personnummer ikke fremgår af doseringsæsken, ligesom at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på medicinens holdbarhed og dermed virkning.

Instrukser for medicinhåndtering

Huset Reflekt havde instrukser for medicinhåndtering, herunder for samarbejdet med behandlingsansvarlig læge. Instrukserne var dog mangelfulde, idet de ikke beskrev håndteringen af risikosituationslægemidler, ligesom at de ikke beskrev, hvordan medarbejderne skulle forholde sig, når de modtog en mundtlig ordination fra lægen, således at det blev sikret, at oplysningerne fremgik af journalen.

Styrelsen har i høringsperioden modtaget tilstrækkelige instrukser herfor, som behandlingsstedet skal sikre implementeret.

Det er styrelsens opfattelse, at utilstrækkeligt implementerede instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, herunder at personalet er instrueret i og er opmærksomme på de særlige risici, som er forbundet med behandling med risikosituationslægemidler.

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler, Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, samt vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, udgør en patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Informeret samtykke

I tre ud af tre stikprøver var dokumentation af værge og aftaler med værge om samtykke ikke beskrevet. Ligeledes var dokumentation af aktuelt samtykke til lægekontakt ved ny behandling ikke journalført hos patienter både over og under 15 år.

Medarbejderne kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for aftaler med værge samt indhentelse af informeret samtykke eller samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger. Det blev oplyst ved tilsynet, at det i visse tilfælde var vanskeligt at få kontakt til forældrene, og at der derfor ikke altid blev indhentet samtykke.

Styrelsen henviste til sundhedslovens §§ 15-18 og § 41 samt vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten. Det er styrelsens vurdering, at mangler i relation til patienternes retsstilling udgør en fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres.

Sygeplejefaglige vurderinger

Under tilsynet konstaterede styrelsen i tre ud af tre stikprøver, at den sygeplejefaglige beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer ikke var medtaget under de 12 sygeplejefaglige problemområder.

I tre ud af tre stikprøver manglede desuden systematiske oplysninger om patienternes helbredssituation, deres aktuelle sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlige læge.

Videre konstaterede styrelsen i to ud af tre stikprøver, at oversigten over sygeplejefaglige problemområder ikke var benyttet til systematisk journalføring vedrørende beskrivelse, opfølgning og evaluering af den behandling, som var iværksat hos patienten, i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme, og i en stikprøve forelå der ikke en skriftlig beskrivelse af aftaler med lægen i forhold til at få fornyet recept som aftalt mundtligt med behandlende læge.

Medarbejderne kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for de manglende oplysninger.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) samt vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere i tre ud af tre stikprøver, at aktuel beskrivelse af pleje og behandling, herunder effekt af medicinsk behandling, ikke var lettilgængeligt i nogen af de tre journaler, hvorved der opstod manglende overblik over opfølgning og evaluering af den givne pleje og behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Instruks for sundhedsfaglig dokumentation

Behandlingsstedets instruks for sundhedsfaglig dokumentation var ikke uddybende i forhold til, hvor og hvordan den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i journalsystemet f.eks. vedrørende oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser, den sygeplejefaglige beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer, handleplaner, opfølgning, henvisninger og søgeord.

Behandlingsstedet har i høringsperioden fremsendt en tilstrækkelig instruks herfor, som behandlingsstedet skal sikre implementeret.

Det er styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig implementeret instruks for sundhedsfagligdokumentation rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker journalføring.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instruks for hygiejne

Styrelsen kunne konstatere ved tilsynet, at instruksen for hygiejne manglede en beskrivelse af neglelak og smykker i forhold til håndhygiejne samt håndtering af vask af arbejdstøj.

Behandlingsstedet har i høringsperioden fremsendt en tilstrækkelig instruks herfor, som behandlingsstedet skal sikre implementeret.

Det er styrelsens opfattelse, at en utilstrækkelig implementeret instruks for hygiejne udgør en risiko for, at patienterne udsættes for smittespredning på behandlingsstedet.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, patienters retsstilling, journalføring og visse instrukser samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links