Botilbuddet Nørreheden, Fonden Den Selvejende Institution Nørreheden

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. juli 2022 givet påbud til Botilbuddet Nørreheden om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herfor.

Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af en samlet vurdering af tilsynsbesøget den 23. november 2021, materiale modtaget den 20. maj 2022 samt tilsynsbesøget den 14. juni 2022 et påbud til Botilbuddet Nørreheden, Fonden Den Selvejende Institution Nørreheden, om:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herfor, fra den 8. juli 2022.

Påbuddet kan ophæves, når styrelsen ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. november 2021 et varslet, planlagt tilsyn med Botilbuddet Nørreheden, Fonden Den Selvejende Institution Nørreheden.

Botilbuddet Nørreheden er et privat bosted i Ålborg Kommune, hvor målgruppen er udviklingshæmmede voksne fra 18 år og opefter. Botilbuddet havde på tidspunktet for tilsynet 8 pladser, døgndækkende personale med en sovende nattevagt, og varetog primært medicinhåndtering, måling af blodsukker og insulin injektioner, men kunne også varetage lettere sårpleje mv. Personalet bestod af pædagoger, og der blev anvendt faste vikarer og vikarer fra vikarbureau.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget medicingennemgange for tre patienter.

På baggrund af fundene ved tilsynsbesøget den 23. november 2021 gav styrelsen samme dato et påbud til Botilbuddet Nørreheden om at indstille al medicinhåndtering på stedet. Det blev ved afgørelsen besluttet, at påbuddet kunne ophæves, når styrelsen ved et opfølgende tilsyn havde vurderet det forsvarligt efter, at Botilbuddet Nørreheden havde indsendt visse instrukser samt en redegørelse for implementering heraf.

Det blev samtidig fremhævet, at hvis styrelsen ophævede påbuddet, så medicin-håndteringen kunne genoptages, ville styrelsen efterfølgende udstede et påbud om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herfor.

Ophævelse af afgørelse af 23. november 2021

Styrelsen for Patientsikkerhed modtog den 20. maj 2022 Botilbuddet Nørrehedens sundhedsfaglige instrukser samt en redegørelse for implementering heraf.

Den 14. juni 2022 blev gennemført et reaktivt opfølgende tilsynsbesøg med interview af ledelse og sundhedsfaglig medarbejder med fokus på forsvarlig medicinhåndtering, gennemgang af sundhedsfaglige instrukser, medicinlister og medicinopbevaring.

Som følge af påbud af 23. november 2021 om at indstille al medicinhåndtering på stedet, var det imidlertid ikke muligt at vurdere målepunkter relateret til dette, herunder om de sundhedsfaglige instrukser var fuldt implementeret.

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget den 14. juni 2022, at behandlingsstedet havde arbejdet konstruktivt og målrettet for at sikre forsvarlig medicinhåndtering, og at der nu forelå fyldestgørende instrukser herfor. Behandlingsstedets medicin-ansvarlige medarbejdere havde været på medicinhåndteringskursus, medicinhåndtering var blevet et fast punkt til personalemøder og ledelsen kunne redegøre fyldestgørende for, hvordan de ville varetage medicinhåndteringen på forsvarlig vis, når påbud af 23. november 2021 blev ophævet.

Styrelsen har på den baggrund ophævet påbud af 23. november 2021 og samtidig fundet grundlag for at udstede et nyt påbud om at sikre forsvarlig medicinhåndtering.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet henholdsvis den 23. november 2021 og den 14. juni 2022, og som er anført i tilsynsrapporten, samt materiale modtaget den 20. maj 2022. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøgene henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbud

Ved tilsynsbesøget den 23. november 2021 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der i en ud af tre medicingennemgange manglede dato for ordination på flere præparater. I alle tre medicingennemgange manglede ordinerede læges navn og behandlingsindikationen for alle præparaterne, ligesom der manglede aktuelle handelsnavn på mange præparater. I to af de tre medicingennemgange fremgik Ibumetin, Ibuprofen, Pamol og inhalator Buventol af ikke den aktuelle medicinliste, og det kunne ikke genfindes i journalen, hvem der havde ordineret det. I ingen af de tre gennemgange var medicinlisten systematisk og entydig, da der var to medicinlister, som ikke stemte overens og der lå papirlapper med tillæg til medicinlisterne. Derudover vidste den medicinansvarlige ikke, hvad den lokale medicinliste skulle indeholde og hvor det skulle anføres. Desuden manglede i en ud af tre gennemgange angivelse af enkeltdosis og maksimal døgndosis på pn Cisordinol.

Styrelsen henviste til punkt 2.5.1, 2.6.2 og 4.3 i vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler (lægemiddelhåndteringsvejledningen) om hvilke oplysninger der skal angives i forbindelse med en lægemiddel-ordination og medhjælpers ansvar i den forbindelse.

Styrelsen henviste også til styrelsens pjece ”Korrekt håndtering af medicin” fra 2019, hvoraf fremgår, at al den medicin, som patienten får, skal skrives på en medicinliste, og at personalet skal kontrollere, at en skriftlig ordination er korrekt dokumenteret på medicinlisten, herunder med angivelse af dato for ordination, navnet på den ordinerende læge eller på sygehuset og afdelingen, lægemidlets korrekte handelsnavn, behandlingsindikation, enkeltdosis og maksimal dosis for medicin ordineret som p.n. medicin (medicin efter behov).

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Medicinbeholdning og administration

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen, at der i en medicingennemgang var Ibumetin og Ibuprofen i patientens beholdning, selvom dette ikke fremgik af den lokale medicinliste. Der var håndskrevne sedler med notat om, at disse håndkøbslægemidler skulle gives, men det var ikke dokumenteret i den sundhedsfaglige journal og det fremgik ikke, om det var en ordination fra en behandlingsansvarlig læge. Derudover var der i en medicingennemgang aktuel medicin, som ikke var adskilt fra den ikke aktuelle medicin. I den ene gennem-gang manglede der korrekt dato for udløb af dispenseret pn medicin, i en gennem-gang manglede holdbarhedsdato på et præparat og i to af gennemgangene manglede angivelse af, hvem der havde dispenseret og administreret ikke-dispenserbar medicin.

Det fremgår af ovennævnte pjece, at medicin, som ikke er i brug, skal opbevares adskilt fra medicin, der er i brug (f.eks. i en plasticpose i patientens medicinboks). Det fremgår videre, at medicin skal opbevares forsvarligt, samt at det skal dokumenteres, at der er administreret ikke­-dispenserbar medicin, og hvornår medicinen er givet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til den enkelte patient.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for at ikke-dispenserbar medicin ikke gives eller gives ad flere gange, hvis ikke det fremgår, at medicinen er administreret til patienten og hvornår.

Instrukser

Der var en instruks for medicinhåndtering, men den var meget mangelfuld. Der var blandt andet ikke angivet, hvilke medarbejdere, der havde kompetencer til hvad i forbindelse med medicinhåndteringen, risikosituationslægemidler var ikke nævnt, det fremgik at man skulle håndtere ikke-dispenserbar medicin efter ind-lægssedlen og det fremgik ikke, hvad man skulle gøre, hvis der ikke var en medicinansvarlig medarbejder på arbejde.

Der var en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, men den var ikke fyldestgørende. Der manglede blandt andet angivelse af, hvordan man skulle håndtere mundtlige ordinationer og hvordan man skulle beskrive aftaler om kontrol ved kroniske sygdomme.

Instruksen for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud var heller ikke fyldestgørende og ikke mulig at bruge i praksis. Det fremgik ikke tydeligt hvordan man skulle forholde sig hvis beboeren fik håndkøbslægemidler eller kosttilskud, men den beskrev sporadisk enkelte beboeres kosttilskud.

Yderligere var der en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, men den var ikke fyldestgørende, da der blandt andet manglede beskrivelse af, hvilke kompetencer man skulle have for at dispensere og administrere medicin. Tilsvarende var instruksen for patienternes behov for behandling ikke fyldestgørende, da der blandt andet manglede beskrivelse af, hvordan man skulle håndtere smitsom sygdom og kronisk sygdom.

Endelig var der en instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme, men den var ikke fyldestgørende. Personalet kunne desuden ikke redegøre for korrekt håndhygiejne i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, hvorfor en opdateret og implementeret instruks vurderes nødvendig af hensyn til patientsikkerheden også i forbindelse med medicinhåndteringen.

Styrelsen refererede til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, samt angav at instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om blandt andet hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. Manglende sundhedsfaglige instrukser indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, såfremt behovet for intervention alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser for ovennævnte forhold rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Styrelsen oplyste også, at ledelsen har ansvaret for at instrukserne er kendt af personalet, har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Styrelsen konstaterede dertil, at de formelle krav til instrukser ikke var opfyldt. Eksempelvis var der ikke angivet hvornår instruksen var udarbejdet, overskrifter som beskrev indhold, hvem der var ansvarlig og hvornår den skulle revideres. Styrelsen oplyste derfor, at der stilles visse formelle krav til instrukserne, jf. ovennævnte vejledning herom.

Behandlingsstedet sendte den 20. maj 2022 reviderede sundhedsfaglige instrukser, som styrelsen på tilsynet den 14. juni 2022 har vurderet fyldestgørende. Det har imidlertid på baggrund af påbud af 23. november 2021 ikke været muligt for styrelsen ved tilsynsbesøget den 14. juni 2022 at vurdere, om instrukserne er tilstrækkeligt implementeret i praksis.

Samlet vurdering

Det er styrelsens vurdering, at manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, 2019, udgør en væsentlig og alvorlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er imidlertid styrelsens samlede vurdering på baggrund af tilsynsbesøget den 23. november 2021, materiale modtaget den 20. maj 2022 samt tilsynsbesøget den 14. juni 2022, at der ikke længere er kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden på stedet.

Styrelsen kunne på tilsynet den 14. juni 2022 konstatere, at Botilbuddet Nørreheden havde arbejdet konstruktivt og målrettet for at sikre forsvarlig medicinhåndtering, og ledelsen kunne redegøre fyldestgørende for, hvordan de ville varetage medicinhåndteringen på forsvarlig vis, når påbud af 23. november 2021 blev ophævet. Styrelsen har således fundet grundlag for at ophæve påbud af 23. november 2021 om at indstille al medicinhåndtering på stedet og erstatte dette med et påbud om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herfor.