Hjulsøgård UNG Frøstrup, Hjulsøgård Døgnbehandlingsfond

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 16. september 2021 givet påbud til Hjulsøgård UNG Frøstrup om at sikre forsvarlig medicinhåndtering.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjulsøgård UNG Frøstrup:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder tilstrækkelig implementering af instrukserne for medicinhåndtering, fra den 16. september 2021.

Påbuddet kan ophæves, når styrelsen ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 13. april 2021 et varslet, reaktivt tilsyn med Hjulsøgård UNG Frøstrup. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse og efterfølgende indhentet materiale fra behandlingsstedet, hvorefter styrelsen vurderede, at der var mangler i det indsendte materiale, der nødvendiggjorde yderligere oplysning af sagen i form af et tilsynsbesøg.

På baggrund af fundene ved tilsynsbesøget den 13. april 2021 på Hjulsøgård UNG Frøstrup gav styrelsen den 14. april 2021 et påbud til behandlingsstedet om øjeblikkeligt at indstille al medicinhåndtering på stedet. Det blev ved afgørelsen besluttet, at påbuddet kunne ophæves, når styrelsen havde vurderet det forsvarligt efter, at Hjulsøgård UNG Frøstrup havde indsendt tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering, håndtering af ikke-lægeordinerede lægemidler og kosttilskud samt samarbejde med behandlingsansvarlig læge i relation til medicinhåndteringen. Desuden skulle stedet indsende en redegørelse for, hvordan personalet var instrueret i efterlevelse af instrukserne, og hvordan instrukserne ville blive implementeret, hvis påbuddet blev ophævet.

På baggrund af fundene ved tilsynsbesøget den 13. april 2021 gav styrelsen desuden Hjulsøgård UNG Frøstrup et påbud af 31. maj 2021 om at sikre, at der er gennemført sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling, tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herfor, samt udarbejdelse og implementering af fyldestgørende instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling samt hygiejne og smitsomme sygdomme. Dette påbud kan ophæves, når styrelsen ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Styrelsen har hver 14. dag siden påbuddet af 31. maj 2021 modtaget en redegørelse fra Hjulsøgård UNG Frøstrup med angivelse af status på udførte og planlagte tiltag med henblik på at rette op på forholdene. Styrelsen har desuden den 14. juni 2021 og 16. august 2021 modtaget instrukser for medicinhåndtering, håndtering af ikke-lægeordinerede lægemidler og kosttilskud samt samarbejde med behandlingsansvarlig læge i relation til medicinhåndteringen.

Efter gennemgang af det indsendte materiale har styrelsen vurderet, at instrukserne er fyldestgørende. Af fremsendte materiale fremgår desuden, at alle medarbejderne har været på kursus i henholdsvis medicin og sundhedsfaglig dokumentation, hvor medarbejderne bl.a. har gennemgået instrukserne samt lært om procedurer, kompetencefordeling og ansvarsområder.

Styrelsen har på den baggrund fundet grundlag for at ophæve påbud af 14. april 2021 om at indstille al medicinhåndtering på stedet og erstatte dette med et påbud om at sikre forsvarlig medicinhåndtering på stedet, herunder tilstrækkelig implementering af instrukserne for medicinhåndtering.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynsbesøget, og som er anført i tilsynsrapporten, de løbende redegørelser samt instrukserne fremsendt den 14. juni 2021 og 16. august 2021. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet.

Medicinlister og administration af ordineret medicin

Styrelsen konstaterede, at der på medicinlisten ikke fremgik dato for ordination og ikke var angivet behandlingsindikation. Der var i fire tilfælde ikke opdateret handelsnavn.

Styrelsen fik ved tilsynet oplyst, at behandlingsstedet ikke havde en procedure for at sikre sig at den ordinerede medicin var i overensstemmelse med det ordinerede. Personalet oplyste, at de som udgangspunkt var med ved lægesamtaler og der fik besked om medicinændringer. Der var ingen adgang til FMK, og der var ikke en systematisk arbejdsgang for hvordan man sikrede sig, at administreret medicin var i overensstemmelse med det ordinerede.

Ved styrelsens gennemgang af journalnotater fremgik der eksempler på at der kunne være tvivl om hvilken dosis patienten fik både af fast medicin og PN medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke indeholder oplysning om ordinationsdato og behandlingsindikation, da det kan bidrage til uklarheder og dermed i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten eller ikke følges relevant op på den medicinske behandling.

Styrelsen har den 14. juni 2021 og 16. august 2021 modtaget instrukser for medicinhåndtering, håndtering af ikke-lægeordinerede lægemidler og kosttilskud samt samarbejde med behandlingsansvarlig læge i relation til medicinhåndteringen. Der fremgår bl.a. heraf en procedure for at sikre, at den administrerede medicin var i overensstemmelse med det ordinerede i forbindelse med medicingivning.

Styrelsen anerkender, at der nu er en skriftlig procedure beskrevet for dette, men kan ikke på baggrund af instruksen og de indsendte beskrivelser fastslå, om denne er tilstrækkeligt implementeret i praksis.

Mærkning af dosisæsker

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at dosisæskerne ikke var mærket med navn og CPR nr. Dog fremgik navn og CPR nr. af omslaget på doseringsæskerne.

Styrelsen skal hertil bemærke, at identifikationen på omslaget af æskerne ikke er tilstrækkelig mærkning, og det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt.

Instrukser for og i relation til medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der ikke var en gældende instruks for medicinhåndtering på stedet, men at der var et udkast under udarbejdelse.

Personalet kunne ved interview ikke redegøre for en patientsikker procedure i forbindelse med medicinhåndtering, fx var det ikke procedure at tælle tabletter inden udlevering, jf. også ovenfor.

Personalet oplyste, at der ikke var nogen procedure for hvordan man skulle forholde sig, såfremt en patient var påvirket af stoffer ved udlevering af medicin. Det blev oplyst, at dette kun ville være aktuelt i starten af et ophold, og det var personalets umiddelbare vurdering, at dette ikke ville få konsekvenser for udleveringen af medicinen.

Det er styrelsens vurdering, at den beskrevne tilgang til dette ikke er sundhedsmæssigt forsvarlig, da det kan få kritiske konsekvenser såfremt der administreres potent medicin til en person, der er påvirket, herunder særligt hvis man er usikker på hvad personen er påvirket af.

Det er på denne baggrund styrelsens opfattelse, at det er nødvendigt at en instruks for medicinhåndtering på stedet indeholder angivelser om, hvordan personalet skal forholde sig i forhold til potentielt påvirkede patienter på stedet.

Behandlingsstedet havde ingen instruks for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, og der var under tilsynet konstateret problemer i forbindelse med håndteringen af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler, idet behandlingsstedet havde som procedure at alle patienter havde Pamol og Ipren på medicinlisten til indtag efter behov og der var Baldrian og vitamintabletter til fælles brug, selvom dette ikke var på ordination af en læge. Ved tilsynet blev denne praksis stoppet med det samme, og styrelsen har derfor ikke fundet grundlag for et separat påbud herom, men det er styrelsens vurdering at dette skærper vurderingen af, at det er nødvendigt at behandlingsstedet har en tilstrækkelig instruks for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, således at personalet er bekendt med, hvordan de skal forholde sig i relation hertil.

Der var endvidere ingen instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, herunder ikke i relation til medicinhåndteringen. Behandlingsstedet redegjorde for at de som udgangspunkt gik med patienterne til læge, og dermed fik de relevante oplysninger i forhold til behandlingen.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og patientsikker behandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen modtog den 14. juni 2021 og 16. august 2021 instrukser for medicinhåndtering, håndtering af ikke-lægeordinerede lægemidler og kosttilskud samt samarbejde med behandlingsansvarlig læge i relation til medicinhåndteringen.

Styrelsen har gennemgået de indsendte instrukser og vurderet, at de er fyldestgørende, herunder at de forholder sig til hvordan personalet skal reagere, hvis en beboer er påvirket i forbindelse med medicinudlevering og hvordan ikke-lægeordinerede lægemidler og kosttilskud skal håndteres.

Styrelsen anerkender, at der nu foreligger fyldestgørende instrukser for medicinhåndteringen på stedet, og at Hjulsøgård UNG Frøstrup har iværksat tiltag for at implementere disse.

Det er dog styrelsens vurdering, at instrukserne og de beskrevne tiltag ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan anses for tilstrækkeligt implementeret.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en alvorlig fare for patientsikkerheden, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har hertil lagt vægt på, at patientgruppen er børn og unge med misbrug, samt at der behandles med potente lægemidler, såsom ADHD-medicin.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at Hjulsøgård UNG Frøstrup den 14. juni 2021 og 16. august 2021 har fremsendt instrukser for medicinhåndtering, håndtering af ikke-lægeordinerede lægemidler og kosttilskud samt samarbejde med behandlingsansvarlig læge i relation til medicinhåndteringen, men at styrelsen ikke på baggrund af det fremsendte materiale kan konstatere, at instrukserne er tilstrækkeligt implementeret.

På baggrund af det fremsendte materiale fra Hjulsøgård UNG Frøstrup i form af instrukser samt redegørelser med angivelse af status på udførte og planlagte tiltag med henblik på at rette op på forholdene på stedet, vurderer styrelsen, at der ikke længere er kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden på behandlingsstedet. Styrelsen har dog fundet grundlag for at udstede et nyt påbud til Hjulsøgård UNG Frøstrup om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder at instrukserne for medicinhåndtering er implementeret.