Hjulsøgård UNG Frøstrup, Hjulsøgård Døgnbehandlingsfond

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 31. maj 2021 givet påbud til Hjulsøgård UNG Frøstrup, Hjulsøgård Døgnbehandlingsfond om at sikre sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning, sikre patienters retsstilling, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjulsøgård UNG Frøstrup, Hjulsøgård Døgnbehandlingsfond:

  1. at sikre, at der er gennemført sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 31. maj 2021.
  2. at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling, fra den 31. maj 2021.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herfor, fra den 31. maj 2021.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af fyldestgørende instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling samt hygiejne og smitsomme sygdomme, fra den 14. juni 2021.

Hjulsøgård UNG Frøstrup, Hjulsøgård Døgnbehandlingsfond, skal derudover tilsende styrelsen:

  • en redegørelse for hvilke tiltag, behandlingsstedet har foretaget eller planlagt at foretage for at kravene efterleves, herunder hvordan behandlingsstedet vil sikre, at de fornødne sundhedsfaglige kompetencer er til stede, senest den 14. juni 2021.
  • en statusindberetning hver 14. dag fra den 31. maj 2021 med angivelse af, hvad status er på udførte og planlagte tiltag med henblik på at rette op på forholdene. Indsendelsen af statusindberetninger skal fortsætte, indtil styrelsen oplyser andet.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 13. april 2021 et reaktivt tilsyn med Hjulsøgård UNG Frøstrup, Hjulsøgård Døgnbehandlingsfond. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse og efterfølgende indhentet materiale fra behandlingsstedet, hvorefter styrelsen vurderede, at der var mangler i det indsendte materiale, der nødvendiggjorde yderligere oplysning af sagen i form af et tilsynsbesøg.

Hjulsøgård UNG Frøstrup er en døgninstitution for unge misbrugere fra 14-25 år med ophold efter § 107 i serviceloven. Størstedelen af de unge havde psykiatriske diagnoser. Behandlingsstedet modtog ikke unge i misbrug, hvor der kunne være risiko for abstinenser i forbindelse med ophør. Der var plads til 12 unge, men der var unger tilsynet indskrevet 9, hvoraf 8 fik medicinsk behandling. Personalet bestod af 3 pædagoger, 1 pædagogisk assistent, 1 pædagogmedhjælper, 1 misbrugsbehandler, 1 psykolog og 4 tilkaldevagter. Desuden var der for nyligt ansat 1 sygeplejerske på timebasis med planer om fastansættelse pr. 1 maj 2021.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Hjulsøgård UNG Frøstrup for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed. Ved tilsynet blev gennemgået journaler og medicinhåndtering for tre patienter.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 21. maj 2021, hvor Hjulsøgård UNG Frøstrup oplyste, at de efter tilsynsbesøget havde foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på stedet. Behandlingsstedet oplyste blandt andet, at de havde indgået et samarbejde med en ekstern sundhedsfaglig konsulent samt at alle instrukser nu var blevet udarbejdet, og der var lagt en konkret implementeringsplan.

Styrelsen anerkendte, at Hjulsøgård UNG Frøstrup havde foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det var imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke gav anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kunne konstateres, at der var rettet op på de konstaterede forhold.

Begrundelse

Sundhedsfaglige vurderinger og opfølgning

Styrelsen kunne ved journalgennemgang for tre patienter i medicinsk behandling konstatere, at behandlingsstedet ikke foretog en sygeplejefaglig vurdering og beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger. Personalet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger.

Der blev ikke systematisk fulgt op på aktuel pleje og iværksat behandling. F.eks. var der ikke dokumenteret opfølgning på en konstateret smerteproblematik eller et udslæt. Personalet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for, at opfølgning havde fundet sted. Der var desuden ikke dokumenteret opfølgning på administreret p.n. medicin. Personalet oplyste, at der ikke var procedure for systematisk at følge op på effekten af dette. I tre ud af de tre stikprøver var der ikke en oversigt over aftaler med den behandlingsansvarlige læge, og personalet kunne ikke redegøre for, hvilke aftaler der var

Endvidere var der eksempler på planer, behandlingsstedet havde lagt for patienten, eller noget som der skulle huskes, men som grundet uoverskuelig dokumentation var svært for personalet at genfinde, hvilket resulterede i at planerne ikke blev fulgt, og at der ikke blev fulgt op.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme, ikke kunne henføres til manglende journalføring, men måtte tages som udtryk for, at der ikke blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden, at der ikke blev sikret tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og at der ikke blev sikret opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Informeret samtykke

Styrelsen kunne ved tilsynsbesøget konstatere, at patienternes samtykkekompetence ikke fremgik af dokumentationen. Personalet kunne dog redegøre for patienternes habilitet.

Behandlingsstedet oplyste, at de som udgangspunkt talte med lægen sammen med patienten, men såfremt der var behov for at kontakte en læge, blev der ikke systematisk indhentet samtykke. Behandlingsstedet oplyste, at de ved indskrivning anvendte et skema, hvor patienterne skrev under på, at behandlingsstedet måtte videregive oplysninger. Behandlingsstedet var ikke vidende om, at dette skema ikke var gældende for kontakt til lægen vedrørende ny behandling, og at der her skulle indhentes samtykke.

Det var styrelsens opfattelse, at der var tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det var desuden styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgjorde en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen i så fald ikke er klart, og at det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Journalføring

Styrelsen kunne ved tilsynsbesøget konstatere, at der var eksempler på notater, der ikke var forståelige. Al dokumentation blev ført som dagbogsnotater uden systematik, og det var derfor vanskeligt at få et overblik over patienten. Derudover var journalføringen så uoverskuelig, at personalet havde svært ved at genfinde oplysninger, herunder de planer, der var lagt for de enkelte patienter, jf. også ovenfor under afsnittet om sygeplejefaglige vurderinger.

I de tre journaler, der blev gennemgået, var der ikke en oversigt over patientens sygdomme og aftaler med den behandlingsansvarlige læge. Det blev oplyst, at dette var gældende for alle journaler. Personalet kunne redegøre for patienternes sygdomme, samt at der ikke var patienter med funktionsnedsættelser. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om en journalføringsmangel fsva. patienternes sygdomme. Se nærmere om aftaler med behandlingsansvarlig læge under afsnittet ”Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning”.

Endelig kunne styrelsen konstatere, at behandlingsstedet ikke havde en instruks for sundhedsfaglig dokumentation.

Det var styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring udgjorde en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen vurderede, at det var en skærpende omstændighed, at behandlingsstedet ikke havde udarbejdet og implementeret en instruks for sundhedsfaglig dokumentation.

Visse instrukser

Behandlingsstedet havde ingen instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Det var behandlingsstedets umiddelbare vurdering, at alt personale skulle kunne varetage medicinhåndtering, men det var ikke taget stilling til hvilke kompetencer, der var nødvendige for at varetage opgaven.

Behandlingsstedet havde ingen instruks for patienternes behov for behandling. Personalet kunne imidlertid redegøre for, hvordan de ville reagere i akutte situationer.

Desuden havde behandlingsstedet ingen instruks for hygiejne og kunne ikke redegøre for procedurer i forbindelse med smitsomme sygdomme. Personalet bar neglelak, ringe og ure, og der var ikke en procedure for at tage dette af, når der skulle håndteres medicin. På toiletterne var stofhåndklæder, der var til fælles brug for både personale og patienter.

Ud over de her nævnte instrukser havde behandlingsstedet ikke instrukser for medicinhåndtering, samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger samt brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Disse instrukser var imidlertid omfattet påbud af 14. april 2021. Videre havde behandlingsstedet ingen instruks for sundhedsfaglig dokumentation. Se nærmere herom i ovenstående afsnit ”Journalføring”.

Instrukser har til formål at underbygge og ensarte behandling samt forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Fravær af sundhedsfaglige instrukser indebærer desuden en betydelig risiko for patientsikkerheden, især i forbindelse med akutte situationer og ny-ansættelser. 

Det var på baggrund heraf styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser inden for de nævnte områder udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden.

Samlet vurdering

Styrelsen har vurderet, at fejlene og manglerne i relation til sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning, informeret samtykke, journalføring og visse instrukser samlet set udgjorde kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.