Hjemmesygeplejen Område Øst, Horsens Kommune

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 13. december 2019 givet påbud til Hjemmesygeplejen Område Øst, Horsens Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, at der foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmesygeplejen Område Øst, Horsens Kommune:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder sikre implementering af instruks herfor, fra den 13. december 2019.
  • at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for:

- samtlige patienter i aktuel behandlingen inden den 21. februar 2020, og

- ny-visiterede patienter fra den 13. december 2019.

  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder sikre implementering af instruks herfor, fra den 13. december 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. juni 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Hjemmesygeplejen Område Øst, Horsens Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 13. februar 2019 modtog en bekymringshenvendelse fra en praktiserende læge vedrørende behandlingen af en patient i Hjemmesygeplejen Område Øst i Horsens Kommune. På baggrund af bekymringshenvendelsen indhentede styrelsen en udtalelse og journalmateriale fra behandlingsstedet. Den 25. marts 2019 modtog styrelsen en udtalelse samt journalmateriale fra plejeenheden.

På baggrund af det indsendte materiale konstaterede styrelsen blandt andet, at det var svært at følge, hvem der havde ansvaret for at samle indsatserne omkring patienten, så det blev en helhedsorienteret indsats, der gav sammenhæng i pleje og behandling af patienten. På den baggrund varslede styrelsen et reaktiv tilsyn ved Hjemmesygeplejen Område Øst, Horsens Kommune.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation for fire patienter og medicinbeholdning for tre patienter. Styrelsen har endvidere inddraget behandlingsstedets partshøringssvar, som ikke har givet anledning til ændring af styrelsens vurdering af forholdene.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der ikke blev foretaget systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld, og at visse instrukser ikke var implementeret.

For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsens, at patientens aktuelle medicin blev opbevaret sammen med den ikke-aktuelle medicin i to ud af tre medicingennemgange.

Eksempelvis var en patient overgået til dosispakket medicin i februar 2019, men dosetter og originalpakninger fra før februar 2019 blev fortsat opbevaret som aktuel medicin. Hos en anden patient blev den seponerede medicin opbevaret sammen med den aktuelle medicin, og i samme stikprøve blev der fundet løse tabletter, som var seponeret.

Det er styrelsens vurdering, at den medicin, som ikke var en del af patientens aktuelle medicin, skulle have været opbevaret adskilt fra den aktuelle medicin.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Styrelsen har lagt vægt på, at der på behandlingsstedet var en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var tilstrækkeligt implementeret.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af eller manglende implementering af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling, samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at manglende implementering af instruksen for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden. 

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at beskrivelser af patientens aktuelle og potentielle problemer enten var fraværende eller mangelfulde i tre ud af fire journalgennemgange.

Eksempelvis var journalen hos en patient tom inden for alle 12 sygeplejefaglige områder. Det omhandlede en patient, som var overdraget fra Center for Socialt Udsatte (CSU), og som er i behandling for alkohol eller stofmisbrug. Hos en patient med skizofreni og hjerteproblematik var der i journalen ikke beskrevet, hvilke tiltag, der skulle gennemføres ved ændringer i patientens helbredstilstand. Hos en tredje patient manglede der en beskrivelse af patientens smerteproblematik samt opfølgning og evaluering heraf.

Personalet kunne ved interview ikke redegøre yderligere for patienternes aktuelle og potentielle problemer.

Styrelsen konstaterede videre, at der i tre ud af fire journalgennemgange manglede dokumentation af, hvilke aftaler der var indgået med den behandlingsansvarlige læge. Dette omhandlede blandt andet patienten, som var overdraget fra CSU. Der manglede endvidere beskrivelser af de aftaler, der var indgået med den behandlingsansvarlige læge i forhold til en anden patients skizofreni og hjerteproblematik.

Personalet kunne ved interview ikke redegøre yderligere for aftalerne med de behandlingsansvarlige læger.

På baggrund af de oplysninger, der er fremkommet i forbindelse med gennemgang af journalerne og interview med personalet, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder og de manglende oplysninger i journalen om aftaler med behandlingsansvarlig læger ikke alene kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger, og at der ikke følges op hos de behandlingsansvarlige læger.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandlingen af patienten.

Herudover konstaterede styrelsen, at der hos patienten, som var overdraget fra CSU, ikke var nogen beskrivelser af opfølgning og evaluering af patientens aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme, og personalet kunne under tilsynet ikke redegøre yderligere herfor, da der manglede grundlæggende sundhedsfaglige oplysninger ved overdragelse af patienten.

Styrelsen fik under tilsynet forståelsen af, at den ufuldstændige dokumentation omhandlende patienten, som der var blev overdraget fra CSU skulle tilskrives CSU.
Det er imidlertid styrelsens opfattelse, at de ovenfor anførte fejl og mangler i forhold til patienten, som er overdraget fra CSU vedrører forhold, der udgør grundlaget for den videre behandling, som Hjemmesygeplejen Område Øst, Horsens Kommune, havde ansvaret for. Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne medfører, at der ikke kunne udføres en faglig forsvarlig behandling ved Hjemmesygeplejen Område Øst, Horsens Kommune, og at Hjemmesygeplejen Område Øst, Horsens Kommune, derfor havde et selvstændigt ansvar for at sikre sig et sådant tilstrækkeligt behandlingsgrundlag ved at tage kontakt til CSU.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne. 

Journalføring

Ved journalgennemgangen kunne styrelsen konstatere, at der manglede en fyldestgørende oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Eksempelvis manglede der hos en patient dokumentation for patientens depression.

Styrelsen konstaterede videre, at der i tre ud af fire journaler manglede beskrivelser af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som var iværksat hos patienterne i forhold til de aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Eksempelvis manglede der hos en patient en beskrivelse af opfølgning og evaluering af depression, skizofreni og hjerteproblematik, og hos en anden patient manglede der beskrivelser af opfølgning og evaluering af smerteproblematik og gigtlidelse.

Personalet kunne ved interview mundtligt redegøre for patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og for den pleje og behandling, opfølgning og evaluering, der var iværksat hos patienterne.

På den baggrund har styrelsen lagt til grund, at de manglende beskrivelser af pateinternes sygdomme og funktionsnedsættelser og iværksat pleje og behandling, opfølgning og evaluering primært kan henføres til manglende journalføring.

Styrelsen konstaterede desuden, at det i to ud af fire journalgennemgange ikke fremgik, om patienten var vurderet til helt eller delvist selv at have evnen til at give informeret samtykke til pleje og behandling, ligesom det ikke fremgik, om der var indhentet informeret samtykke i forbindelse med kontakt til den behandlingsansvarlige læge.

Personalet kunne under tilsynet mundligt redegøre relevant for, at der blev indhentet informeret samtykke forud for behandling, og styrelsen fik under tilsynsbesøget opfattelsen af, at personalet kunne redegøre for, at de patienter, som stikprøverne vedrørte, var vurderet habile, selvom dette ikke fremgik af journalen.

Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at der blev indhentet informeret samtykke til behandling, men at dette ikke blev journalført.

Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Det er styrelsens vurdering, at de i tilsynsrapporten beskrevne mangler i form af ufyldestgørende og usystematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden.

Styrelsen har lagt vægt på, at der ved Hjemmesygeplejen Område Øst, Horsens Kommune, var udarbejdet en instruks for journalføringen, men at denne ikke var tilstrækkeligt implementeret, da instruksen ikke blev fulgt af alle medarbejdere.

Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføring og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.