Hjemmesygeplejen – Område Nord, Aabenraa Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 13. juli 2020 givet påbud til Hjemmesygeplejen – Område Nord, Aabenraa Kommune, om at sikre implementering af instrukser, tilstrækkelig journalføring og forsvarlig medicinhåndtering.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmesygeplejen – Område Nord, Aabenraa Kommune:

  1. at sikre implementering af instruks for sygeplejefaglig udredning og sundhedsfaglig dokumentation fra den 13. juli 2020.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre dokumentation af informeret samtykke fra den 13. juli 2020.
  3. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor fra den 13. juli 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. marts 2020 et varslet planlagt tilsyn med Hjemmesygeplejen – Område Nord som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Tilsynet havde særligt fokus på behandlingsstedets varetagelse af opgaver i forhold til patienter i behandling med lægemidlet methotrexat.

Ved tilsynet blev dokumentationen for to patienter gennemgået.

Implementering af instruks for sygeplejefaglig dokumentation og sundhedsfaglig dokumentation

Styrelsen konstaterede, at der ikke kunne redegøres for, om relevant sygeplejefaglig vurdering af patienterne havde fundet sted i forhold til den aktuelle behandling med methotrexat.

Der var for eksempel i en journal ikke en vurdering af patientens aktuelle og potentielle tilstande og der kunne ikke redegøres for dette. Det fremgik herudover ikke af den sundhedsfaglige dokumentation, om der var fulgt op på observationer og behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, om opfølgning havde fundet sted.

Det er styrelsens vurdering, at mangelfuld sundhedsfaglig stillingtagen til patienternes tilstand og deres behandling, samt mangelfuld sundhedsfaglig journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden. Dette med hensyn til at kunne foretage en relevant faglig vurdering af patientens aktuelle behov for pleje og behandling, sikre kontinuitet i pleje og behandling, den interne kommunikation i hjemme- og sygeplejen og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation.

Hjemmesygeplejen – Område Nord, Aabenraa Kommune havde en instruks for sygeplejefaglig udredning som både indeholdt en beskrivelse af den praktiske del af opgaven og en beskrivelse af dokumentationen af den sygeplejefaglige udredning.

Det er styrelsens vurdering på baggrund af manglerne i den sygeplejefaglige udredning og dokumentationen af dette, at instruksen ikke var implementeret på behandlingsstedet.

Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende behandling.

Det er således styrelsens vurdering, at det på Hjemmeplejen – Område Nord. Aabenraa skal sikres, at instruksen for sygeplejefaglig udredning bliver efterlevet og implementeret i det daglige arbejde.

Styrelsen anser det for en skærpende omstændighed, at de konstaterede mangler er fundet ved gennemgang af journaler, hvor patienterne var i behandling med methotrexat, som er et risikosituationslægemiddel.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der var manglende og ufuldstændige beskrivelser af aktuelle og potentielle problemområder, manglende beskrivelser af aftaler med behandlingsansvarlige læger om den aktuelle behandling med methotrexat og kontrol af behandlingen og manglende opfølgning efter observationer af mulige bivirkninger til behandlingen.

Herudover var der et tilfælde af manglende beskrivelser af hvem der var den behandlingsansvarlige læge, og hvilken indikation der var for behandlingen med methotrexat.

Endelig blev det konstateret, at det i den ene journal ikke var dokumenteret, at der var indhentet samtykke før lægekontakt. Der blev redegjort for, at samtykke altid blev indhentet, men ikke altid dokumenteret.

Det er styrelsens opfattelse, at systematisk, ajourført og fyldestgørende journalføring er en forudsætning for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient samt ved håndtering af en eventuel akut opstået situation.

Det er endvidere styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentet informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at det ikke fremgik af den ene af de gennemgåede journaler, hvad der var indikationen for behandlingen med methotrexat, idet det var beskrevet som ”behandling af sygdom”.

Det fremgik ikke af journalen, hvem der var behandlingsansvarlig læge, og det kunne ikke afklares hvilke aftaler, der forelå. Der var heller ikke i den anden journal beskrevet aftaler med behandlingsansvarlige læger om kontrol af behandlingen.

Det er styrelsens opfattelse, at klare aftaler med den behandlingsansvarlige læge om observationer og kontrol af behandlingens virkning og bivirkninger er nødvendige, for at det sundhedsfaglige personale kan varetage behandlingen patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.

I den lokale instruks for medicinhåndtering var det beskrevet om samarbejdet med lægen, at sygeplejen skulle beskrive bl.a. aftaler med lægen om behandling og kontrol af behandlingen, samt om opgaver vedrørende behandling og kontrol skulle varetages af lægen eller sygeplejen.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at instruksen for medicinhåndtering ikke var tilstrækkeligt implementeret på behandlingsstedet.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruksen for medicinhåndtering, navnlig vedrørende lægemidlet methotrexat, rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden. Manglende implementering indebærer efter styrelsens opfattelse risiko for, at medicinhåndteringen ikke sker ensartet og patientsikkert, herunder at der ikke er den fornødne fokus på at imødegå de særlige risici, som er forbundet med behandling med risikosituationslægemidlet methotrexat. Instrukser har i den forbindelse til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om medicinhåndtering udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til implementering af instrukser, journalføring og medicinhåndtering samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.