Hjemmesygeplejen, Furesø Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 28. august 2020 givet påbud til Hjemmesygeplejen, Furesø Kommune om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmesygeplejen, Furesø Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor fra den 28. august 2020.
  2. at sikre, at der foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for nyvisiterede patienter fra den 28. august 2020 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 16. oktober 2020.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse og implementering af en instruks herfor fra den 28. august 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 9. marts 2020 et varslet planlagt tilsyn med Hjemmesygeplejen, Furesø Kommune, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget to medicingennemgange.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der på behandlingsstedet var en arbejdsgang, hvor der ved ordinationsændringer blev påsat en dymo-label på medicinpakningen med nye ordinationer, i stedet for at bruge bemærkningsfeltet på medicinlisten til at gøre opmærksom på ændringer. Arbejdsgangen betød, at der var risiko for manglende overensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste, hvilket også sås i de to stikprøver.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis der er uoverensstemmelse mellem det ordinerede på medicinpakningen og medicinlisten.

Det blev herudover konstateret, at der i den ene af de to stikprøver blev opbevaret ikke-aktuel medicin i beholdningen med aktuel medicin. Det drejede sig om pn tradolan som var ordineret i 2015, og ikke var aktuelt.

Det er styrelsens vurdering, at den medicin, som ikke var en del af patientens aktuelle medicin, skulle have været opbevaret adskilt fra den aktuelle medicin.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om medicinhåndtering udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at instruksen for medicinhåndtering beskrev en arbejdsgang, der var uhensigtsmæssig i forhold til dispensering af medicin. Det var beskrevet, at medarbejdere skulle fjerne medicin fra doseringsæsker, hvis den behandlingsansvarlige læge seponerede medicin.

Det er styrelsens opfattelse, at den beskrevne arbejdsgang medfører en øget risiko for patientsikkerheden, da medicinen på den måde håndteres ad flere gange, hvilket medfører en risiko for fejlmedicinering. Styrelsen anbefaler, at man ikke fjerner medicin fra dagsdoseringsæsker, men at man laver en ny dispensering af patienternes medicin ved sådanne ændringer.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at personalet ikke kunne tilgå patienternes medicinlister medmindre hjemmesygeplejen stod for dispensering af patientens medicin. Det betød, at det for de patienter, der ikke fik dispenseret medicin, ikke var muligt at lave en fuldstændig og fyldestgørende sygeplejefaglig vurdering, idet personalet så ikke bliver understøttet i observation af patienterne for eventuel virkning og bivirkning af ordineret behandling.

Dette er problematisk, idet personalet derved ikke ved, hvad de skal observere for i forbindelse med virkning og bivirkning af medicin.

Det er på baggrund af den beskrevne arbejdsgang styrelsens vurdering, at det ikke er sikret, at der systematisk foretages fyldestgørende sygeplejefaglige vurderinger for alle patienter, som hjemmesygeplejen varetager sundhedsfaglig behandling af.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til de ovenfor beskrevne forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der ved Hjemmesygeplejen, Furesø Kommune ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af 3 patienters journaler og medicinlister.

Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der i ingen af journalerne var en fyldestgørende dokumentation af patienternes aktuelle og potentielle problemer. Det drejede sig blandt andet om patienter med kognitive problemer, urinretension, forstoppelse, sår og ernæring. Der var heller ikke i nogen af journalerne fyldestgørende beskrivelser af pleje og behandling i forhold til patienternes helbredsmæssige problemer og evaluering heraf var ikke konsekvent og systematisk beskrevet.

I to af journalerne var oversigterne over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser mangelfulde, og dokumentationen blev ikke foretaget systematisk og ensrettet. Sygdomme og funktionsnedsættelser fremgik således under generelle oplysninger, men var også dokumenteret under helbredstilstande. Imidlertid fremgik ikke alle sygdomme og funktionsnedsættelser under generelle oplysninger, men nogle kun under helbredstilstande, og derfor var det ikke muligt at danne sig et samlet, hurtigt overblik.

Endelig blev det konstateret, at det i en af journalerne ikke var dokumenteret, at der var indhentet informeret samtykke i forbindelse med kontakt til den behandlingsansvarlige læge.

Det er styrelsens opfattelse, at systematisk, ajourført og fyldestgørende journalføring er en forudsætning for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient samt ved håndtering af en eventuel akut opstået situation.

Det er endvidere styrelsens opfattelse, at utilstrækkelig journalføring af indhentet informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Styrelsen har i øvrigt vægt på, at Hjemmesygeplejen, Furesø Kommune benyttede sig af eksterne vikarer, og at disse ikke havde skrive- eller læse adgang til journalerne.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at vikarer ikke har adgang til journalen, da vikarerne dermed ikke har mulighed for på tilstrækkelig vis at orientere sig om patienterne, også i forbindelse med akutte opgaver. Desuden gælder ovennævnte krav til systematisk journalføring også for vikarer.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at der hos Hjemmesygeplejen, Furesø Kommune ikke var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, der beskrev ledelsens anvisning for, hvordan personalet skulle føre sundhedsfaglig dokumentation.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Hjemmesygeplejen, Furesø Kommune skal være instrukser for sundhedsfaglig dokumentation.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, systematisk foretagelse af sygeplejefaglige vurderinger og journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.