Hjemmeplejen Ringsted

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 21. januar 2020 givet påbud til Hjemmeplejen Ringsted om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmeplejen Ringsted:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejde og implementere instruks for medicinhåndtering inden den 21. januar 2020.
  • at sikre, at der gennemføres systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for

              - samtlige patienter, der aktuelt er i behandling, inden 4 uger fra den 21. januar 2020.

              - alle nyvisiterede patienter fra den 21. januar 2020.

  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at udarbejde og implementere instruks for journalføring fra den 21. januar 2020.
  • at sikre implementering af instruks for fravalg af livsforlængende behandling fra den 21. januar 2020.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 3. september 2019 et varslet planlagt tilsyn med Hjemmeplejen Ringsted, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der ikke blev foretaget systematiske sygeplejefaglige vurderinger, at journalføringen var mangelfuld, og at instrukser ikke var implementeret.

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 3. september 2019 konstaterede styrelsen, at der var flere problemer med medicinhåndteringen.

I en ud af tre stikprøver var der medicin i beholdningen med et handelsnavn, som ikke var anført på medicinlisten. I stedet var der anført to andre handelsnavne. Det var uklart, hvilket præparat der var dispenseret fra. I tre ud af tre stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem det aktuelle handelsnavn på medicinlisten og i beholdningen.

I en ud af tre stikprøver fremgik behandling med depotsmerteplaster (Fentanyl) to gange med identiske datoer, og ordinationen var anført til efter behov (pn). Patienten oplyste, at plastrene blev skiftet to gange ugentligt i forbindelse med bad af en af hjemmeplejens medarbejdere.

I en ud af tre stikprøver var et præparat udleveret fra apoteket i en anden styrke end den oprindelige ordination. Det fremgik af bemærkningsfeltet, at der var udleveret tabletter på 100 mg i stedet for 50 mg. Der var ikke overensstemmelse mellem de samlede oplysninger på hjemmesygeplejens medicinskema og lægens ordination i FMK. Hjemmeplejen hjalp dagligt patienten med medicinindtagelse og havde således vanskeligt ved at kontrollere antallet af tabletter i doseringsæsken i forbindelse med udleveringen. Samme patient havde ordinationer på medicin mod hjertekrampe og vejrtrækningsbesvær til brug efter behov. Medicinen var ikke i hjemmet, og det var uklart om patienten selvstændigt var i stand til at anvende medicinen, og hvornår der senest havde været behov for at bruge den.

I en ud af tre stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem label på præparatet og lægens ordination, og der var ingen noter på medicinskemaet med henvisning til ordinationsændringen.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres, hvis ordinationer ikke følges, samt hvis der er tvivl om ordinationer, som ikke bliver afklaret.

Under tilsynet konstaterede styrelsen desuden, at der i to ud af tre stikprøver var flere lægemidler uden apotekets label.

I en ud af tre stikprøver var der desuden en større beholdning af uaktuel medicin, hvor flere af præparaterne havde overskredet udløbsdato. Derudover lå der løse tabletter af bl.a. risikosituationslægemidler, som var lagt tilbage i originalæsken, og der var anbrudte præparater uden navn og anbrudsdato (insulin).

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er tilsvarende styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden og dermed virkningen.

Styrelsen har lagt vægt på, at der var en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var tilstrækkelig, og at procedurerne var udarbejdet uafhængigt af instruksen og uden gensidig henvisning.

Ifølge Hjemmeplejen Ringsteds høringssvar af 2. januar 2020 har de blandt andet revideret instruks for medicinhåndtering i overensstemmelse med Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, 2019. Instruksen er desuden implementeret i december 2019.

Det er styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af den fremsendte redegørelse kan konkluderes, at instrukserne er udarbejdet, samt at instrukserne og tiltagene i øvrigt er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler. Styrelsen konstaterede, at der i tre af de tre journaler ikke var en fyldestgørende beskrivelse af de aktuelle og potentielle problemområder. Det fremgik ikke af problemområderne, at der hos tre ud af tre patienter var en reduceret evne til at varetage behov i forbindelse med almindelig daglig livsførelse (ADL).

I en ud af tre stikprøver var patienten i medicinsk behandling for smerter i hofte, ryg og skulder. Ifølge korrespondance med patientens praktiserende læge var patienten dårligt smertedækket, og praktiserende læge havde derfor anbefalet patienten at ændre i tidspunktet for indtag af smertestillende medicin. Problemstillingen fremgik som en potentiel i stedet for en aktuel problemstilling, og der var ikke foretaget en sundhedsfaglig opfølgning og evaluering af patientens smerteproblematik.

I en ud af tre stikprøver blev der fundet insulinpenne i patientens hjem, men det fremgik ikke af journalen, at patienten havde diabetes, og der var ikke taget stilling til behovet for insulin.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at de manglende beskrivelser af vurderinger, opfølgning og evaluering heraf ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at disse ikke blev foretaget.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Ifølge høringssvar fra Hjemmeplejen Ringsted bliver der udført der egenkontrol på 10 vilkårligt udvalgte borgere en gang om ugen. I november 2019 er der påbegyndt en plan for en nye styringsmodel, hvor hjemmesygeplejen er blevet selvvisiterende pr. 1. januar 2020, og hvor en systematisk sygeplejefaglig udredning og vurdering er afgørende for tildeling af ydelser. Den 15. december 2019 blev der påbegyndt en systematisk gennemgang af borgerne med henblik på at foretage sygeplejefaglige vurderinger og opfølgninger.

Styrelsen anerkender det arbejde, der er foretaget i Hjemmeplejen Ringsted for at bringe de konstaterede forhold i orden. Styrelsen kan dog ikke på baggrund af redegørelsen konkludere, at gennemgangen er foretaget på tilstrækkelig vis.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget 3. september 2019 kunne styrelsen konstatere, at der ved Hjemmeplejen Ringsted ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler og medicinlister. Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der manglede systematik i beskrivelsen af patienternes aktuelle og potentielle sygeplejefaglige problemområder.

I tre ud af tre stikprøver fremgik de aktuelle og potentielle sygeplejefaglige problemområder og opfølgning herpå ikke i tilstrækkeligt omfang af journalen. Det blev desuden oplyst, at patienternes aktuelle problemer blev anført som potentielle problemer, såfremt sygeplejen ikke havde tilknyttet ydelser til problemet.

I en ud af tre stikprøver var der ikke sammenhæng mellem de beskrevne identificerede sygeplejefaglige problemområder og den medicin, patienten fik.

I to ud af tre stikprøver havde patienterne problemer med reduceret mobilitet, men dette fremgik ikke af journalen.

I en ud af tre stikprøver var en patients svære hudproblemer ikke selvstændigt beskrevet under afsnittet om hud og slimhinder, men i stedet under problemområdet udskillelse af affaldsstoffer.

I to ud af tre stikprøver var aftaler med behandlingsansvarlig læge ikke dokumenteret konsekvent.

I en stikprøve manglede der beskrivelse af en patients komplicerede sår i forhold til udseende, størrelse og andre relevante observationer til brug for pleje, behandling, opfølgning og evaluering. Det fremgik heller ikke, hvor ofte der skulle foretages en status over sårets udseende og effekt af behandlingsindsatsen. Observationsnotater vedrørende såret var ikke relateret til problemområdet om hud og slimhinder og kunne derfor ikke genfindes under behandlingsplanen.

Det er styrelsens vurdering på baggrund af interview med ledelse og medarbejdere og ved gennemgang af journalføringen, at behandlingsstedets manglende instruks for sundhedsfaglig dokumentation var af afgørende betydning for, at der ikke blev ført en fyldestgørende journalføring i relation til de sygeplejeopgaver, behandlingsstedet udfører.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Ifølge høringssvar fra Hjemmeplejen Ringsted er alle medarbejdere blevet undervist i arbejdsgangen i forhold til sundhedsfaglig dokumentation. Der er desuden igangsat et proces i forhold til at tilrette arbejdsgangene for at sikre patientsikkerheden.

Det er styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af den fremsendte redegørelse kan konkluderes, at journalføringen nu lever op til lovgivningen herom.

Instruks for fravalg af livsforlængende behandling

Styrelsen kunne ved tilsynsbesøget konstatere, at Hjemmeplejen Ringsted havde en god og fyldestgørende instruks, men der blev fundet flere tilfælde, hvor instruksen ikke blev fulgt. Det fremgik ikke entydigt af journalen, at der var fravalg af livsforlængende behandling.

Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige implementering af instruksen rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Det er således styrelsens vurdering, at utilstrækkelige instrukser eller utilstrækkelig implementering af sundhedsfaglige instrukser indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, såfremt behovet for intervention alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer.

Dette kan være særligt problematisk i forbindelse med akut opståede situationer og ved nyansættelser, brug af vikarer og skiftende personale.

Ifølge Hjemmeplejen Ringsteds høringssvar er arbejdet med at udarbejde en ny instruks på baggrund af Vejledning om genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg samt Vejledning om fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling igangsat og forventet implementeret inden endelig afgørelse.

Det er styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af den fremsendte redegørelse kan konkluderes, at instruksen er udarbejdet, samt at instruksen og tiltagene i øvrigt er tilstrækkeligt implementeret og har haft den nødvendige virkning i praksis.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links