Hjemmeplejen Nord, Kalundborg Kommune (plejeområdet)

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 3. november 2022 givet påbud til Hjemmeplejen Nord, Kalundborg Kommune, om at sikre systematiske sygeplejefaglige vurderinger og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmeplejen Nord, Kalundborg Kommune:

  1. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for ny-visiterede patienter fra den 3. november 2022, samt for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 8. december 2022.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 3. november 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 18. august 2022 et varslet, planlagt tilsyn med Hjemmeplejen Nord, Kalundborg Kommune. Styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Hjemmeplejen Nord leverede på tidspunktet for tilsynet sundhedsydelser til ca. 500 patienter. Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejeområdet. Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden benyttet oplysningerne i behandlingsstedets høringssvar, hvor det bl.a. fremgår, at behandlingsstedet straks efter tilsynet har iværksat en række tiltag, herunder at journaler på alle borgere, der modtager sundhedslovsindsatser, bliver efterset og ved behov gennemgået af sygeplejerskegruppen i perioden september til november 2022. Der er planlagt og påbegyndt undervisning i dokumentation i Nexus fra medio oktober 2022 for social- og sundhedsassistenter med forventet afslutning januar 2023. Desuden er medicinhåndtering et dagligt fokusområde for social- og sundhedshjælper og social- og sundhedsassistenter.

Videre fremgår det af høringssvaret, at behandlingsstedet behøver længere efterlevelsesfrist i forhold til at gennemføre systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling.

Styrelsen anerkender, at Hjemmeplejen Nord har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringsbrevet ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold.

For så vidt angår efterlevelsesfristen er det styrelsens vurdering, at der er tale om en rimelig frist, særligt henset set til, at tilsynet blev gennemført i august 2022, hvorfor behandlingsstedet allerede har haft en længere periode til at gennemgå journalerne. Vi vurderer samtidig, at en længere frist ikke vil være fagligt forsvarlig i forhold til patientsikkerheden.

Begrundelse for påbuddet

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Under tilsynet konstaterede styrelsen hos en patient, som blev fulgt hos speciallæge i øjensygdomme på grund af grøn stær, at der manglede beskrivelse af patientens tilstand og udvikling i sygdommen og der var ingen handlingsanvisning på observationer, vurdering og hvad der skulle gøres ved forandring. Personalet kunne ikke redegøre herfor, og det er derfor styrelsens vurdering, at der ikke er tale om manglende dokumentation heraf, men et udtryk for at der ikke er foretaget de fornødne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Dokumentationen fremstod ikke systematisk og overskuelig, hvilket vanskeliggjorde fremsøgning af journalnotater. Personalet skulle bruge uhensigtsmæssig lang tid på at søge mange forskellige steder i journalen for at finde de relevante oplysninger, og i flere tilfælde måtte søgning til sidst opgives.

Personalet kunne dog i stor udstrækning mundtligt gøre rede patienternes tilstand og tilhørende pleje og behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Beskrivelse af aktuelle problemer og risici (potentielle problemer)

Det fremgik under tilsynet, at beskrivelserne af aktuelle og potentielle problemer generelt var ufuldstændige og mangelfulde.

Eksempelvis manglede beskrivelse af hvordan patienternes diabetes kom til udtryk. Hos en patient med tidligere skinnebenssår på begge ben var det ikke muligt at fremsøge specifikke notater relateret til hverken sårbehandling eller handlingsanvisning for dette. En patients psoriasis var ikke beskrevet under tilstande, og der var ingen handlingsanvisning, og hos en patient i behandling mod depression manglede en beskrivelse af, hvad plejepersonalet skulle observere, hvad der skulle vurderes, og hvad der skulle gøres ved ændring i adfærd.

Medarbejdere havde stort kendskab til patienterne og kunne mundtlig redegøre for patienternes problemer, hvorfor det var styrelsens vurdering, at der alene var tale om manglende journalføring.

Det er imidlertid styrelsens vurdering, at manglende journalføring af de nævnte oplysninger udgør en risiko for patientsikkerheden med hensyn til kontinuitet i plejen, intern kommunikation på behandlingsstedet og ved behov for hurtig og relevant håndtering af en eventuelt akut opstået situation.

Sygdomme, funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlig læge

Begge journaler var ufuldstændige og oversigterne over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser var mangelfulde.

I oversigten hos en patient manglede eksempelvis beskrivelse af diagnosen grøn stær, behandling mod eksem, mavesyreproblemer samt brug af støttestrømper. Og hos en anden patient manglede diagnoserne hjertearytmi, depression, mavesyreproblemer og kvalme samt medicinsk behandling mod psoriasis.

Ligeledes fremgik om opfølgning ikke eller kun sporadisk og var ikke fyldestgørende.

Medarbejdere havde stort kendskab til patienterne og kunne redegøre for patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge, hvorfor det var styrelsens vurdering, at der alene var tale om manglende journalføring.

Det er imidlertid styrelsens vurdering, at manglende journalføring af de nævnte oplysninger udgør en risiko for patientsikkerheden med hensyn til kontinuitet i plejen, intern kommunikation på behandlingsstedet og ved behov for hurtig og relevant håndtering af en eventuelt akut opstået situation. Det er desuden styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Dokumentation vedr. aktuel pleje, behandling, opfølgning og evaluering

I to ud af to stikprøver manglede dokumentation for den aktuelle pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Det drejede sig blandt andet om en patient, som var i medicinsk behandling for hjertearytmi og depression, hvor det ikke var dokumenteret, at der var sket opfølgning og evaluering af den medicinske behandling.

Medarbejderne havde et stort kendskab til patienterne og kunne overordnet mundtlig redegøre for patienternes aktuelle pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Det fornødne overblik kunne imidlertid ikke opnås som følge af den manglende journalføring heraf.

Det er styrelsens opfattelse, at også dokumentation af stillingtagen til og vurdering af disse forhold er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da journalen som arbejdsredskab for de involverede sundhedspersoner udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse og implementering af instrukser.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i den sundhedsfaglige dokumentation på stedet, er det styrelsens vurdering, at der hos Hjemmeplejen Nord, Kalundborg Kommune, er behov for implementering af en instruks for sundhedsfaglig dokumentation.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af en sådan instruks rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til sygeplejefaglige vurderinger og journalføring udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.