Hjemmeplejen Langeskov, Kerteminde Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmeplejen Langeskov:

1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks herfor, fra den 3. februar 2023.
2. at sikre udarbejdelse og implementering af procedurer, der sikrer et tilstrækkeligt adrenalinberedskab, fra den 3. februar 2023.
3. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for ny-visiterede patienter fra den 3. februar 2023 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 24. februar 2023.
4. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herfor, fra den 3. februar 2023.
5. at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt fravalg af livsforlængende behandling fra den 3. februar 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 15. november 2022 et varslet, reaktivt tilsyn med Hjemmeplejen Langeskov. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget to bekymringshenvendelser vedrørende de sundhedsfaglige forhold på stedet.

Hjemmeplejen Langeskov var en hjemmeplejegruppe i Kerteminde Kommune, der på tidspunktet for tilsynet ydede sundhedsfaglige indsatser til ca. 318 patienter. Der var 36 medarbejdere ansat, herunder 12 social- og sundhedsassistenter og 24 social- og sundhedshjælpere. Desuden var en fast tilknyttet terapeut samt en gruppe af sygeplejersker. Om natten var det sygeplejen, der sørgede for at dække hele kommunen med to social- og sundhedsassistenter og en sygeplejerske.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejeområdet, som er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Hjemmeplejen Langeskov for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar, hvor behandlingsstedet beskriver en række tiltag med henblik på at rette op på de konstaterede forhold. Behandlingsstedet oplyser blandt andet, at instrukser og arbejdsgange er reviderede, der gennemføres obligatorisk undervisning af personalet, der er iværksat egenkontrol ift. overdragede dispenseringsopgaver, der gennemføres audit ift. journalføring samt etableres nye mødefora. Behandlingsstedet har desuden fremsendt opdaterede instrukser og vejledninger med høringssvaret.

Styrelsen anerkender, at Hjemmeplejen Langeskov har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på stedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af patientsikkerheden på stedet, da der fortsat vurderes at være mangler i visse instrukser samt det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Adrenalinberedskab

Behandlingsstedet havde ikke adrenalin til rådighed under tilsynet. Styrelsen kunne hertil konstatere, at behandlingsstedet ikke havde en procedure, som sikrede, at der altid var adrenalin til rådighed, og at adrenalin ikke havde overskredet holdbarhed.

Behandlingsstedet kunne redegøre for, at det vanligt var sygeplejen, som sikrede udskiftning af adrenalinen, men at denne arbejdsgang ikke var nedskrevet i en procedure.

Det er styrelsens vurdering, at det er særdeles væsentligt for patientsikkerheden, at der er adgang til adrenalin til brug for akut livreddende behandling ved en alvorlig allergisk reaktion, herunder at der er klare procedurer, der sikrer, at der altid er adrenalin til rådighed, og at holdbarheden ikke er overskredet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er eller kan være overskredet, idet produktets virkning kan være ændret, nedsat eller helt fraværende, hvilket styrelsen finder særligt alvorligt, når der er tale om adrenalin til brug for akut livreddende behandling.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler (lægemiddelhånderingsvejledningen) samt Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, fra 2019.

Det bemærkes, at behandlingsstedet under tilsynet fremskaffede adrenalin til stedet.

Desuden har behandlingsstedet i høringsperioden fremsendt en revideret instruks herom. Det er dog styrelsens vurdering, at der i instruksen mangler en tydelig præcisering af hvem, som overordnet har ansvaret for at følge op på adrenalinbeholdningen, holdbarhed og udskiftning heraf.

Medicinliste

I alle tre stikprøver kunne styrelsen konstatere, at det aktuelle handelsnavn ikke fremgik af medicinlisten for i alt seks præparater. Desuden konstaterede styrelsen hos en patient, at der på medicinlisten ikke fremgik styrke på en lokalt oprettet ordination af d-vitamin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Styrelsen henviste til punkt 2.5.1, 2.6.2 og 4.3 i lægemiddelhåndteringsvejledningen samt styrelsens pjece ”Korrekt håndtering af medicin”.

Gennemgang af medicinbeholdning

I to ud af tre stikprøver blev der konstateret mangler i medicinbeholdningen.

Hos en patient var der ikke systematisk dokumenteret administration af ikke-dispenserbar medicin, som medicininstruksen foreskrev, og hos en anden patient var der ikke noteret anbrudsdato på patientens øjendråber.

Det er styrelsens vurdering, at manglende dokumentation af administreret ikke-dispenserbar medicin medfører en risiko for patientsikkerheden, idet der i så fald kan opstå tvivl om den givne medicin og effekten hos patienten. Ligeledes øger det risikoen for, at patienten ikke modtager behandlingen eller modtager forkert behandling.

Det er desuden styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er eller kan være overskredet, idet produktets virkning kan være ændret, nedsat eller helt fraværende.

Styrelsen henviste til punkt 2.6.2 i lægemiddelhåndteringsvejledningen og styrelsens pjece ”Korrekt håndtering af medicin”.

Instruks for medicinhåndtering

Instruksen for medicinhåndtering var ikke fyldestgørende, idet det ikke var præciseret tilstrækkeligt, hvordan personalet sikrer identifikation af patienten og patientens medicin, hvordan dosisdispenseret medicin håndteres, hvordan det sikres, at ikke-dispenserbar medicin administreres og dokumenteres korrekt, hvordan håndkøbsmedicin håndteres og dokumenteres samt personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med behandlingsansvarlige læger om den medicinske behandling.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser samt punkt 2.3 i lægemiddelhåndteringsvejledningen.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering samt manglende implementering af en sådan rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, herunder særligt i forbindelse med akutte situationer og eventuelle ny-ansættelser.

Det bemærkes, at behandlingsstedet i høringsperioden har fremsendt en revideret instruks for medicinhåndtering. Det er dog styrelsens vurdering, at der fortsat er visse mangler i instruksen, blandt andet ift. håndteringen af dosisdispenseret medicin.

Samlet vurdering af medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler, vejledningen om udfærdigelse af instrukser og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Styrelsen har desuden lagt særlig vægt på, at der på tidspunktet for tilsynet ikke var et tilstrækkeligt akutberedskab på stedet.

Sygeplejefaglige vurderinger

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der var tilfælde, hvor der ikke fremgik en fyldestgørende beskrivelse og vurdering af patienternes aktuelle problemområder, og hvor behandlingsstedet under tilsynet ikke kunne redegøre for de manglende beskrivelser og vurderinger.

Hos en patient med urinsyregigt, forhøjet blodtryk og hornhindeproblemer, fremgik der ikke en vurdering af patientens problemområder. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, hvordan patientens symptomer kom til udtryk, hvad der skulle observeres for, og hvilken pleje, behandling og opfølgning, som var iværksat.

Hos samme patient fremgik der ikke en fyldestgørende beskrivelse af patientens problemer med infektion i huden og ødemer i underbenene, idet det ikke fremgik af dokumentationen, hvordan infektionen og patientens ben aktuelt så ud, og hvad der var habituelt for patienten. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre fyldestgørende for patientens problemområde relateret til infektionen.

Hos en anden patient med demens, som var i behandling med antipsykotisk medicin, fremgik der ikke en fyldestgørende beskrivelse af patientens demenssygdom, symptomerne og tendens til hallucinationer samt, hvordan og hvornår disse symptomer kom til udtryk. Endvidere manglede der en fyldestgørende beskrivelse af, hvilken pleje, behandling og opfølgning, der var iværksat hos patienten. Behandlingsstedet kunne alene redegøre for, at hallucinationerne ofte var relateret til urinvejsinfektioner.

Videre kunne styrelsen konstatere, at der var tilfælde, hvor aftaler med den behandlingsansvarlige læge ikke var dokumenteret, ligesom der var tilfælde, hvor det ikke fremgik, hvem der var den behandlingsansvarlige læge.

Hos en patient med demens, som var i behandling med antipsykotisk medicin, fremgik det ikke af dokumentationen, hvilke aftaler der var indgået omkring behandlingen og hvornår der skulle følges op. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, om der var indgået aftaler med den behandlingsansvarlige læge om opfølgning og kontrol.

Hos en anden patient fremgik det ikke af dokumentationen, hvem der var behandlingsansvarlig læge og hvilke aftaler, der var indgået i relation til patientens gigtsygdom, forhøjede blodtryk, ødemer i underben og hornhindeproblemer. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, om der var indgået aftaler med den behandlingsansvarlige læge, og om der var tale om flere behandlingsansvarlige læger.

Endelig konstaterede styrelsen, at der i to ud og tre stikprøver var tilfælde, hvor der ikke fremgik dokumentation af opfølgning på patienternes problemområder, og hvor behandlingsstedet ikke kunne redegøre for, om opfølgning havde fundet sted. Hos en patient fremgik det ikke af dokumentationen, at der var fulgt op på patientens behandling for hornhindeproblemer og gigtsygdom, og hos en anden patient fremgik der ikke en opfølgning på patientens smerter efter udlevering af p.n. smertestillende. Hos samme patient var der ikke fulgt op på patientens behandling med antipsykotisk medicin.

Samlet vurdering vedr. de sygeplejefaglige vurderinger

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering og dokumentation af disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da oplysningerne kan udgøre et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danne grundlag for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes og følges op på.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Beskrivelse af patientens problemer samt oversigt over sygdomme

Styrelsen kunne ved journalgennemgang konstatere, at der hos en patient manglede beskrivelse af, at der var foretaget en vurdering af patientens problemer med ødemer i benene. Videre konstaterede styrelsen, at der ikke fremgik en opdateret oversigt over en patients sygdomme. Det drejede sig om urinsyregigt, tendens til roseninfektion, ødemer i benene og hornhindeproblemer.

Behandlingsstedet kunne imidlertid redegøre for patientens ødemer, og at patienten havde frasagt sig kompressionsbehandling herfor, ligesom behandlingsstedet kunne redegøre for patientens øvrige sygdomme. Det er på baggrund af dette styrelsens vurdering, at der alene var tale om manglende journalføring af disse forhold.

Det er dog styrelsens vurdering, at manglende journalføring af de nævnte oplysninger udgør en risiko for patientsikkerheden, da disse udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der iværksættes.

Styrelsen skal hertil bemærke, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Dokumentation af aftaler med de behandlingsansvarlige læger

Styrelsen konstaterede hos en patient, at det ikke fremgik af dokumentationen, hvilke aftaler der var indgået med de behandlingsansvarlige læger. Behandlingsstedet kunne imidlertid redegøre for, at det var patientens ægtefælle, som var ansvarlig for at indgå aftaler med de behandlingsansvarlige læger, og at behandlingsstedet udelukkende bistod med hjælp til medicindispenseringen. Behandlingsstedet redegjorde for, at de fik besked om medicinændringer via FMK.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at aftaler med og tilkendegivelser fra de behandlingsansvarlige læger sikres dokumenteret med henblik på at imødegå uklarheder om behandlingen og sikre relevant behandling og opfølgning.

Instruks for journalføring

Det er på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen styrelsens vurdering, at behandlingsstedets instruks for journalføring ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Det er styrelsens vurdering, at behandlingsstedets utilstrækkelige implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen kunne ved tilsynsbesøget konstatere, at der var mangler i nogle af behandlingsstedets instrukser samt mangelfuld implementering af disse.

I forhold til ansvars- og kompetenceforhold på behandlingsstedet blev under tilsynet redegjort for kommunens retningslinjen, som beskrev, at det var sygeplejen, der vurderede kompleksiteten hos patienterne forud for overdragelse og delegering af grundlæggende sundhedsfaglige indsatser. Under tilsynet blev det konstateret, at denne retningslinje ikke blev fulgt, idet de overdragede og delegerende indsatser ikke var tilstrækkeligt beskrevet og vurderet. Det betød, at hjemmeplejen ikke havde mulighed for at vurdere om en overdraget eller delegeret grundlæggende opgave blev kompleks og dermed ikke længere skulle varetages af hjemmeplejen.

Desuden konstaterede styrelsen, at instruksen for fravalg af livsforlængende behandling ikke var fyldestgørende, idet instruksen manglede beskrivelse af, hvordan og hvornår personalet skal anmode om en lægelig vurdering af patienten med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Desuden manglede beskrivelse af, hvilke procedurer behandlingsstedet har for inddragelse af patient og eventuelt nærmeste pårørende (såfremt patienten ønsker det) forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge. I forbindelse med interview kunne behandlingsstedet ikke fyldestgørende redegøre for deres praksis i relation til dette.

Behandlingsstedet har i høringsperioden fremsendt reviderede instrukser for overdragede sundhedslovsopgaver og for genoplivning. Det er styrelsens vurdering, at førstnævnte instruks fortsat er utilstrækkelig, hvorimod instruksen for genoplivning vurderes fyldestgørende og skal sikres implementeret.

For så vidt angår instrukser for medicinhåndtering, herunder adrenalinberedskab, og journalføring, henvises til afgørelsens afsnit ”Medicinhåndtering” og ”Journalføring”.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelige instrukser samt utilstrækkelig implementering af instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instrukser samlet udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har særligt lagt vægt på, at behandlingsstedet på tidspunktet for tilsynet ikke havde et tilstrækkeligt akutberedskab i form af adrenalin til brug for akut livreddende behandling, herunder at behandlingsstedet ikke havde en procedure, som sikrede, at der altid var adrenalin til rådighed, og at adrenalin ikke havde overskredet holdbarhed.

Selvom styrelsen vurderer, at der er tale om kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden har styrelsen vurderet, at et påbud om at rette op på forholdene aktuelt vil være tilstrækkeligt for, at der kan rettes op på patientsikkerheden på stedet, idet behandlingsstedet allerede under tilsynet sørgede for at fremskaffe adrenalin til stedet.