Hjemmeplejen - Distrikt 3, Helsingør Kommune

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 28. august 2019 givet påbud til Hjemmeplejen - Distrikt 3, Helsingør Kommune om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, at sikre, at der bliver foretaget systematiske sygeplejefaglige vurderinger for aktuelle og nyvisiterede patienter, at sikre tilstrækkelig journalføring, og at udarbejde og implementere visse sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmeplejen - Distrikt 3, Helsingør Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder at udarbejde og implementere instruks for medicinhåndtering og for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, fra den 28. august 2019,
  2. at sikre, at der foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle nyvisiterede patienter fra den 28. august 2019,
  3. at sikre, at der er foretaget systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter der aktuelt er i behandling, inden den 9. oktober 2019, og
  4. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at udarbejde og implementere instruks for sundhedsfaglig dokumentation, fra den 28. august 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 9. april 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Hjemmeplejen - Distrikt 3, Helsingør Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen i forbindelse med et ældretilsyn på stedet den 24. januar 2019 blev opmærksom på forhold ved Hjemmeplejen – Distrikt 3, Helsingør Kommune, der kunne udgøre en risiko for patientsikkerheden.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for fire patienter og medicinbeholdningen for to patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der ikke blev foretaget systematiske sygeplejefaglige vurderinger og fulgt op på disse, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede relevante sundhedsfaglige instrukser.

I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at der i to ud af to stikprøver var uoverensstemmelse mellem det ordinerede medicin og den aktuelle medicinliste. Blandt andet manglede der labels på medicinpakninger, og i en stikprøve var ordinationen på labellen ikke tydelig.

I to ud af to stikprøver var der flere præparater, hvor det aktuelle handelsnavn ikke fremgik af medicinlisten.

I to ud af to stikprøver var der uoverensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. I en stikprøve drejede det sig om 4 æsker, der var dispenseret forkert. I en anden stikprøve drejede det sig om 3 æsker, der var dispenseret forkert. I en stikprøve manglede der piller til et helt døgn.

I en ud af to stikprøver var der doseringsæsker, der ikke var mærket med patientens navn og cpr.nr.

Det blev herudover konstateret, at der i to ud af to stikprøver var tabletter der lå uden for blisterpakningen, så holdbarhedsdatoen ikke var sikret, og i en stikprøve var der medicin, hvor holdbarhedsdatoen var udløbet.

I forhold til sygeplejefaglige vurderinger konstaterede styrelsen, at beskrivelsen af de aktuelle og potentielle problemområder i alle fire stikprøver var mangelfuld. Den sundhedsfaglige dokumentation indeholdt ikke en samlet oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og der manglede beskrivelser af aftaler om kontrol og behandling indgået med behandlingsansvarlige læger.

Der var i tre ud af fire stikprøver ikke tilstrækkelig dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Styrelsen lægger på baggrund af fundene til grund, at der ikke systematisk ved Hjemmeplejen - Distrikt 3, Helsingør Kommune blev foretaget tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger, og at der heller ikke blev fulgt op på disse.

I forhold til journalføring konstaterede styrelsen, at ingen af stikprøverne indeholdt en systematisk, overskuelig og stringent dokumentation. Man skulle lede flere steder i journalen for at danne sig et overblik over patienten, samt hvilken pleje og behandling, der var iværksat.

Journalsystemet var under udvikling, og der var fortsat uklarheder med hensyn til, hvorledes der generelt blev sikret systematik og overskuelighed i den sundhedsfaglige dokumentation. Dette gjorde det i sig selv vanskeligt at orientere sig i journalen.

Der blev på grund af et meget stort antal vakante stillinger, i vid udstrækning benyttet vikarer ved Hjemmeplejen – Distrikt 3, Helsingør Kommune.

Vikarerne havde ikke adgang til at tilgå journalerne, når de var hjemme hos patienterne, hverken elektronisk eller i udprintet form. Vikarerne havde dog fået adgang til journalsystemet, så de kunne journalføre, når de kom ind på kontoret.

Der manglede i øvrigt på behandlingsstedet instrukser for medicinhåndtering, for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud og for sundhedsfaglig dokumentation.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, utilstrækkelig journalføring og manglende sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links